应用“热入血室”理论指导产后发热的治疗

产后发热是指产褥期内,出现持续不退的发热,或突然高热寒战,并伴有其他症状者;其总的病机不外乎感染邪毒、外感、血瘀和血虚。[1]该病的病名,首见于《妇人大全良方》,原文曰：“凡产后发热,头痛身痛,不可便作感冒而治”;相当于西医上的产褥感染,对孕产妇的生命构成严重威胁,且发病率逐年升高[2]。

西医对待发热疾患时,多考虑为感染因素所致,对于临床常见的产后发热症状,通常运用大量抗生素抗感染治疗,虽一部分病例反映疗效显著,却往往取效一时,需长期反复使用,这便增加了二重感染的几率[3];另外,由于国家加强对抗生素使用指征的严格规定和限制,单用抗生素治疗该病似乎已经没有优势了,尤其是针对非感染性的产后热。而中医学立足于中医基础理论,根据本病涉及的相关因机,从“辩证论治”的角度将该病分为多种证型,如有学者[4]分别从感染邪毒、外感、气虚、血虚、阴虚、血瘀、伤食、蒸乳等矛盾主要方面论之,可有效缩短患者用药时间,减少疗程,达到快速取效低副作用的目的。近年来,也有文献报道从《伤寒论》“热入血室”着手治疗该病,如肖群[5]用小柴胡汤加活血化瘀药治疗产后发热取得较好的疗效,丁象宸[6]联合小柴胡汤和生化汤加减治疗产后发热可获殊效。

一、《伤寒论》对“热入血室”的认识

汉代张仲景的《伤寒论》最早记载了“热入血室”这一词,原文共有四处：“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之”(第143条)[7];“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之”(144条)[8];“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气及上二焦,必自愈”(145条)[9];“阳明病,下血,谵语者,此为热入血室;但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈”(216条)[10]。

按照疾病的发展规律,可以看出“热入血室”由于经水适断或已断之时外感(中风或伤寒)所致;其证候为发热恶寒并见,轻者发作有时如疟状,重则胁满如结胸状,甚则谵语如见鬼状,或热损血室而下血不止;治疗上,邪浅者不治自愈,半表半里者以小柴胡汤和之,邪深者当从厥阴肝经论治刺其期门;同时仲景也告诉我们“此为热入血室,无犯胃气及上二焦”,这里有两点值得注意：一是“血室”的理解,医圣未解释,后人解说不一,目前较为全面的观点是血室当指胞宫,而与冲脉、肝密切相关[11]。二是发热已至谵语何以“无犯胃气及上”?何以不用承气辈?盖其“热”多在“血室”,而第216条乃热入胃腑,笔者以为在兼顾气血的基础上,根据病势和病期,可酌情使用承气辈,此或为仲景略语亦不可知。

分别选取外科为主和内科为主的代表性科室，比较其费用变化。其中某外科取消加成前出院 1 079人次，总费用3207.43万元，次均2.97万元；取消加成后出院998人次，总费用2844.18万元，次均2.85万元，次均下降1200元，下降4.04%。某内科取消加成前出院 1 150人次，总费用1374.68万元，次均1.2万元；取消加成后出院1 304人次，总费用 1403.15万元，次均1.08万元，次均下降1200元，下降10%。具体费用中内外科均为药品费用下降比例最大，外科手术费、材料费、治疗费都次均上升，内科只有治疗费次均上升，药品费、检查费、材料费都下降。

二、“热入血室”与“产后发热”的联系

(一)“热入血室”除了引起经期发热,还可导致“产后发热”

产后胞脉空虚,血室开而未阖,若产时助产不慎,产后护理不当,邪毒乘虚侵入胞宫,正邪交争导致产后发热;或产后气血俱损,元气大伤,卫阳不固,外邪易从腠理而入,营卫失调而发热;若产时、产后数脱血,一则阴虚相火旺而发热,二则阴不摄阳,虚阳上浮而发热;产后“多瘀”,恶露排而不畅,或与外邪博结,阻滞气机郁而发热。可见产后发热的病因病机虚实并见,内外兼杂,而以全身症状为主,此处之“热邪”不仅仅是入于胞宫这一部位,而是影响到全身气血。因为产后“虚”和“瘀”是其生理病理特点,在多种治法不能奏效的情况下,何不转换一下思维?从气血出发,即着眼于肝脏、冲脉、少阳,从肝胆入手,透达血室邪热,效如浮鼓。

(二)产后发热病因多源,“热入血室”之机不可忽略

经期不同阶段,胞宫或空虚或满实,因其血脉开放与外界相通,最易感受外来邪气,而其发病与否取决于人体自身正气的强弱和经气的盛衰,所谓“邪之所凑,其气必虚”也。产后“多虚”,尤其是新产后,胞宫尚未复旧,元气虚弱,卫阳不固,也容易外感而发病,正如吴又可在《瘟疫论》中所言：“新产亡血过多,冲任空虚……皆能受邪,与经水适断同法。”这里的“产后”不单指阴道分娩或自然流产后,结合现代医学的观点,其适用情况和范围也在随病随证发展着,除了指妇女经期经后、顺产、剖宫产、或人流、引产术、或诊刮术后等,在子宫空虚之际,遭受病原微生物感染所致的盆腔炎症性疾病。[12]

三、从“热入血室”论治产后发热

《伤寒论》中关于“热入血室”的治法条理清晰,侧重分明,将其药物疗法“小柴胡汤”的思想应用到“产后发热”,在临床上又不拘于小柴胡汤。从原条文可以看出,热入血室以邪陷肝胆两经的症状为多,如“发热恶寒”、“寒热”、“如疟状”即邪入少阳之“往来寒热”证,“胸胁下满”为邪陷肝胆经,“如结胸状”非真结胸也,“谵语”为邪入少阳或阳明经,应用小柴胡汤加减确有一定效果。然宗仲景“但见一证便是,不必悉俱”。对于产后发热确属“热入血室”证者,即使有血结,也不宜一味活血攻邪,恐伤正气;虽有外邪,亦不得一味辛散解表,恐辛散燥烈之品竭阴耗血,致使产后“多虚多瘀”之体更虚更瘀,而犯虚虚实实之戒;此时只可执其“中”,采用和解之法,以透邪外出、扶养正气防邪进一步深陷。但临床用药需注意加减,通常合以产后第一方“生化汤”祛瘀生新,或加丹参、益母草等养血行血之品;若伴恶露臭秽,可加赤芍、炒荆芥清热解毒;若兼见大便秘结阳明腑证,据病情合承气汤类;谵语甚者,可合桃核承气汤等,各随证治之。

子宫内膜病变是妇科多发病与常见病，主要表现为白带增多、经期延长、不孕不育等，对女性身体健康造成严重的威胁[1]。宫腔镜能直视宫腔，其有放大功能，病变部位、形态、大小盘等情况可清晰显示，可能指引取内膜组织活检，提高子宫内膜病变的诊断符合率[2-3]。但宫腔镜对子宫肌壁间情况无法判断。随着经阴道彩色多普勒超声(TVS)的普及，因TVS的探头与阴道穹窿、宫颈距离近，能清晰显示子宫各断面、子宫内膜病变以及毗邻关系，且具有可重复性、无创、操作简单等优势，在子宫内膜病变的诊断中被广泛使用[4-5]。本研究分析TVS与宫腔镜在子宫内膜病变诊断中的运用效果。现将结果报道如下。

通过以上可以看出，行业内目前普遍采用的因子抽取和变换方法都存在着一定的不足和缺陷，影响了大坝安全分析后续工作的进一步展开。

四、结语

《伤寒论》“热入血室”从症状上看,有热入营血,逆传心包的危险证候,除了应用小柴胡汤和解少阳外,“刺其期门”以泻热也可为临床提供一种思路,由于该型病势急重,如何运用中医理论治疗此型病证,如何运用经典,如“热入血室”指导其治疗,临床还需要加强对危重证型的进一步研究。

[参考文献]

[1] 张玉珍.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社,2002：268.

[2] 杨娜.中西医结合治疗产后发热60例[J].中国中医药现代远程教育,2016,14(6)：111－112.

[3] 闵召辉.中西医结合治疗产后发热的疗效观察[J].科学中国人,2015,5(14)：76.

[4] 陈淑萍.产后发热辨证治疗体会[J].光明中医,2012,27(9)：1883－1884.

[5] 肖群,方燕飞.加味小柴胡汤治疗产后发热的临床疗效观察[J].中国妇幼保健,2010,25(31)：4641－4642.

[6] 马永剑,侯莉娟.丁象宸教授应用小柴胡汤合生化汤加减治疗产后发热体会[J].陕西中医,2015,36(9)：1228－1229.

[7][8][9][10] 李赛美,李宇航.伤寒论讲义[M].北京：人民卫生出版社,2012：191,166.

[11] 张红梅,陆智义.热入血室浅析[J].新中医,2009,41(1)：109－110.

[12] 陈聪,陆启滨.《伤寒论》热入血室与妇科疾病的关系浅析[J].上海中医药杂志,2016,50(7)：35－36.