按病种结算超定额费用原因分析及对策探讨

以医疗保险费用支付方式改革为切入点是当前深化医疗体制改革的重要一环。随着医疗水平的提高，医疗费用也逐年上涨，医疗保险基金的支付上涨幅度远高于医疗保险基金征缴的增长幅度，医疗保险基金正面临着必须以较低的筹资水平不断提高医疗保障水平，改善民生的严峻挑战。按病种付费是一种以疾病分组和定价为核心的医疗保险支付方式。根据国内外经验显示，按病种付费不仅可以有效控制不合理的医疗费用增长，还能够提高医疗服务的效率［1］。南京市社保中心医保部在住院医疗费用总额预付制的支付方式基础上，筛选论证了13个类别技术成熟、费用相对较稳定的临床常见病，多发病，自2015年11月起实行按病种定额付费结算。此13个类别的病种2014年南京市医保基金支付率达到9.48%，占全市医保住院总人次的8.76%。医保管理部门旨在通过该结算方式降低统筹基金的支付压力和参保人员的费用负担，同时提高定点医疗机构的控费意识。该结算方式运行2个月，我院共计参与按病种付费病案511例，超定额指标近40万元；同时院医患沟通办反馈，因为单病种控费造成病人投诉也有所增加［2］。

1 按病种付费病例费用超支及投诉增加的原因分析

通过梳理参与按病种付费的病例数据、住院费用清单；调阅相关病案，与涉及按病种付费的手术（诊疗）科室不同级别临床医生沟通［3］，寻找造成按病种结算费用超支的原因，综合分析如下。

1.1 认识不充分

虽然按病种付费实施后全院进行过统一培训并转发过相关文件，但大多数临床医生对按病种付费的实施人群、医保中心筛选结算病案的方式仍然比较模糊。

1.2 方案不了解

大多数临床医生对于按病种付费的核算方式几乎没有概念，为了控制住院费用，只要涉及按病种付费的病例无论任何费用类别的病人均不允许其根据自身经济情况选择单人间住院或者自主选择高值耗材；为降低住院费用对于长期服用的慢性病用药也要求病人自己解决，造成投诉增加。

另外，为预防和及时发现危险源控制措施的失效，泰州大桥公司将隐患排查划分为经常性隐患排查、定期隐患排查、季节性及节假日前后隐患排查、专项事故隐患排查4个层级，并从班组、基层单位、公司等不同层面开展隐患排查工作.

1.3 治疗费用不控制

由相关手术或诊疗科室制定相应病种的标准专科诊疗方案［5，6］，麻醉和病理项目由麻醉科主任和病理科主任在听取专科意见后制定［7］。根据各专科制定的标准诊疗方案转换成电子病历系统中的标准医嘱套餐模板，囊括此类病人自入院至出院的基本治疗方案。考虑部分病人因基础疾病住院期间需要继续服用慢性病用药的因素，在制定专科基本治疗方案时就将医疗费用控制在医保部规定的结算指标的85%以下。在收治疑似参与按病种结算病人时，院HIS系统和电子病历系统将会提示临床医生按照已定基本治疗方案开具医嘱，防止过度治疗。此按病种结算的提示还将随病人带入手术室、病理科等相关科室。

1.4 记录不完善

由于医保系统是以物价编码在出院病案中筛选出参与按病种付费的病案；以手术使用必须的高值耗材使用数量或手术数量来确定单侧或双侧手术对应不同的病种结算标准；以是否配有33-1的物价编码来区分术式为开放或腔镜手术并配比不同的定额结算标准［4］。针对以上情况请教物价管理人员，根据物价管理规定整理每个病种可能对应的物价编码及手术名称，尤其重点关注同一物价收费编码对应多个手术名称发给相关专科及手术室，要求临床医生提交手术申请时规范填写手术名称，要求手术室工作人员遇腔镜手术病人规范收费，防止腔镜手术对应成开放手术结算造成损失。

陈主任并不想争辩，摆了摆手，“小区里所有的防盗门都是开发商统一安装的，这样的事情理当由他们负责，请你们放心，我会尽快将你们反映的情况和提出的要求转告开发商，这是我们的义务。至于该不该赔钱，该赔多少钱，到时你们具体协商，我说了不算。”

降低溶液p H值或在溶液体系中加入低含量的NaCl，均能提高CaSO4在水中的溶解度，且在一定的NaCl含量范围内，加入NaCl越多，CaSO4溶解度越大[18-19]。因此，选择盐酸和NaCl调节CaSO 4的溶解度，以探究硫酸盐溶解度对TSR反应生成H 2 S的影响。

2 根据以上原因针对性制定应对措施

2.1 加强政策宣讲，明确按病种付费的施行方案

为了保证宣传效果，根据每个专科特点整理不同宣传材料，以讲座、沟通交流的方式分科室进行宣传。明确目前参与按病种付费的结算人员类别；明确按病种付费的结算指标中不包含医保范围外费用及范围内超支付上线的自理费用；明确部分手术使用的部分必要高值耗材如人工晶体、疝气补片、人工关节等不列入按病种付费的结算指标范围内；每个病种筛选5份有代表性的参与按病种付费病人的出院费用明细清单，通过账单向各专科临床医生讲解按病种付费的定额计算方式，以及不同手术方式对应不同结算标准的区分方式，使临床医生有直观的认识；明确超过按病种付费结算标准1.4倍以上有严重合并证或并发证病案的反馈可退出机制，防止遇有严重合并证或并发证病人出现推诿拒收或治疗不足的现象。

2.2 规范收费，防止因收费不规范造成对应手术方式出错

部分病案的出院记录书写比较简单，对于病人术前或术后出现的并发证或合并证情况简单的一笔带过，造成超定额结算标准1.4倍的病案向医保部反馈请求按照严重合并证或并发证退出按病种结算的意见不被医保部认可。

2.3 仿照临床路径模式制定规范治疗方案，严防过度医疗

因按病种付费的病案多为外科手术和介入诊疗，住院费用还涉及麻醉科、手术室、病理科、介入治疗等多科室，存在费用超支推卸问题；甚至个别医生觉得控费太麻烦，指望其它治疗组控制好费用达到全科按病种结算费用的不超支。

根据以上分析结果，我院决定针对原因做好政策宣传，强化临床控费意识、从标准治疗方案入手，切实做好按病种付费病案的费用控制工作。

2.4 保证医疗安全，明确严重合并证和并发证的反馈方式

复习近两年来我院涉及此类病种收费的医保病人病案资料，归纳各病种常见的严重并发证和合并证，结合专科意见整理各病种出现此类严重并发证或合并证的基础反馈意见，作为向市社保中心医保部申请退出按病种结算的依据内容之一，避免临床因按病种结算费用问题造成严重合并证或并发证病人治疗不足的医疗风险。加强病案质量管理，对于医院电子病历系统中提示可能参与按病种付费的病案要求各级医生都关注病案书写质量。临床医生在经治过程中遇有出院严重合并证或并发证病人，且院内系统提示已超该病种定额结算标准1.4倍的病案，可在院内电子病历系统中进行退出按病种付费核算的标识，同时简要录入该病人严重并发证或合并证的相关情况，信息系统将此意见传至院医保办，作为后期医院向医保部反馈退出按病种付费的内容。此类病案院内信息系统将提示上级医生重点核查病程记录及出院小结是否详细记录并发证或合并证的治疗情况。

医保部按季度或半年向医院反馈参与按病种付费的结算清单，对于超定额结算标准1.4倍的费用，医保办根据院内信息系统中临床医生反馈的并发证或合并证信息，结合经专科确认整理的合并证或并发证基础内容，书写向医保部提出退出按病种付费结算的反馈意见，同时提交该病案的出院记录和病案首页的电子档。特殊情况的病案仍请专科出具反馈意见。

根据模型可知，导致买家做出不同购买策略的关键因素在于产品的需求弹性大小。当产品的需求弹性很大，如顶级奢侈品，则买家选择的购买策略很可能与上述结论相反。但针对需求弹性正常产品而言，上述模型结论是基本可以适用的。

3 小结

自2016年以上措施逐渐推行实施后，根据院医患沟通办公室反馈的情况，由于临床医生不了解按病种结算规则拒绝病人根据自己经济情况选择晶体、补片等高值耗材类的投诉为0；亦未发生一例出现并发证或合并证病案的治疗延误引发的医患纠纷；出现较严重合并证和并发证的病案也没有一例因病案书写问题导致退出申请被拒绝。2016年全年我院按病种付费参与病案共计2 711例，总体核算未超医保部核定的结算标准。加强按病种付费病案的费用控制，其目的在保证医疗安全的基础上，通过更加规范合理的治疗达到政府相关部门规定的定额结算要求，而非简单粗暴地减少治疗来遏制费用。按病种付费经过14个月的平稳运行，从全市范围看此类病种费用得到了有效控制，2017年1月起医保部门又新增了25个类别按病种付费的手术及诊疗，我院将继续在保证治疗效果和医疗安全的基础上进一步做好按病种付费的医疗费用控制，同时减轻临床医生的压力，减少人为因素的干扰。

［参考文献］

［1］ 马梦雷，欧阳静，李晓玲，等.按病种付费对新型农村合作医疗住院患者费用的影响分析：以乌鲁木齐为例［J］.中国卫生经济，2015，34（7）：25-27.

［2］ 钱 斐.医院单病种付费方式的实践与思考［J］.江苏卫生事业管理，2017，28（6）：39-40.

［3］ 谭 枫，莫春荣.医保政策宣传在医院管理中的需求及效果［J］.武警医学，2016，27（6）：636-638.

［4］ 刘 静，龚 霞，潘进程，等.规范物价收费管理在降低医保拒付中的应用［J］.中国医药科学，2017，20（7）：244-246.

［5］ 邹伏英，熊 瑶，邹俐爱，等.按病种收（付）费相关研究规范探讨［J］.中国卫生事业管理，2017，32（8）：589-592.

［6］ 张明敏.实施按病种付费的问题与建议［J］.中国医疗保险，2015，7（2）：54-56.

［7］ 李济时，徐志渊，陈志坚，等.基于单病种全程管理的鼻咽癌新型临床路径的研发和实践［J］.中国肿瘤，2017，26（2）：106-110.