小儿气道异物的临床实习带教探索与思考

临床实习是医学专业教学中一个必不可少的重要组成部分，是学生理论联系实际，进行临床诊断，学习治疗方案及操作技能，打下手术操作基础的重要时期[1] 。小儿气道异物为小儿心胸外科常见急危症之一，可导致严重并发症如窒息、缺血缺氧性脑病、肺损伤、植物人等，甚至危及生命。因此对小儿气道异物及时准确的诊断及掌握必要的急救措施，可避免延误病情，有效降低并发症及死亡率。应用硬支气管镜手术治疗是小儿气道异物治疗不可缺乏的措施，但如何在风险较高的疾病诊断和硬支气管镜手术的同时对临床实习学生进行临床教学，这需要带教老师具备扎实的理论知识，娴熟的业务技术，在带教过程中以安全为第一要务，对学生严格施教，以提高诊治小儿气道异物临床带教质量，减少实习医师以后工作中的漏诊、误诊，避免小儿气道异物的并发症发生极为重要。当前医学实习教学方法的单调性已经使医学生的积极主动性和学习效果受到影响，随着医疗改革范围的扩大以及改革力度的深人，不但对医务工作中的带教老师提出了新的要求，本着与时俱进的方针，现将我科小儿气道异物诊疗的带教体会报告如下：

水是生命之源，任何需要在地球生存的生物都离不开水，而水利工程事业则与国计民生有着密不可分的联系，和社会大众的生命财产安全息息相关，国家和政府也投入了大量的人力物力在水利工程的建设中，不断地加大水利工程基础设施的建设力度，在保障了人民群众的生产生活的用水需求的同时也促进着社会的经济发展，而水利工程不是一个小项目，它具有投资规模大、建设周期长等特点，在管理上也存在着很大的困难，而如今，在大力发展水利工程的今天，要将项目管理应用于水利工程的建设中还需要多方的努力共同完成。

1 根据入院病情制定带教方案

小儿气道异物尤其以刚学会走路到两岁间的小儿发病多，并发症多，这是小儿的生理特点决定的，小儿的气管与食管交叉处会厌软骨发育不成熟，功能不健全，当小儿口中含物说话，苦笑和剧烈活动时，容易将口含物吸入气管内引起气道阻塞，导致窒息，加之小儿好奇心强，只要能拿到的任何东西都会往嘴里送。笔者所在科室每年收治的气道异物大约300～400人次，几乎每天都有可能收治小儿气道异物，包括气管、支气管异物。而异物可分内源性和外源性。内源性异物乃因呼吸道炎症发生的伪膜、干痂、血块、脓液、呕吐物等。外源性异物系经口吸入的各种物体。而小儿以外源性异物多见，婴幼儿期以坚果类食物如花生、瓜子、核桃等最为多见；学龄前期以小玩具的零件多见；学龄期以笔筒多见。对于不同发病时间、发病表现，病情缓急的情况，制定不同的临床带教方法。因为小儿科内科学及小儿外科学教科书没有讲解小儿气道异物这个病，故实习医师入科时对此病就没有初步的理论知识，那么我们首先要进行入科小讲座做专题授课，进行理论学习，要求新入科的各种层次实习生，包括本科生、硕士、博士研究生初步从理论上学习小儿气道异物的定义，了解气道异物对小儿的危害，我们为实习医师总结了有关支气管异物诊断的顺口溜：“一吸、二咳喘、三低、四摆动”为要点，让实习医师能生动形象的熟记。即一有异物吸入史，二有咳嗽、喘息症状，三为体检患侧肺呼吸音低，四为X线透视有纵隔摆动。而气管异物为“一吸、二咳喘”即可，只要有异物吸入史及咳喘、呼吸困难便诊断。这样在病人入院时便可在带教老师一对一的指导下进行收住入院。在小讲座的过程中要求掌握气道异物的急救措施对各种层次的实习医师也非常重要，对于婴儿可采用拍背法：让小儿趴在救护者膝盖上，头朝下，托起胸，拍其背部，使小儿咳出异物，也可将患儿倒提离地拍背；对于靠近喉部的异物，可采用催吐法，将手指伸进口腔，刺激舌根催吐；对于稍大龄的儿童，可采用拍击胃部法(Henryjheimlich technique-海默立克手法)：救护者抱住患儿腰部，用双手食指、中指、无名指顶住其上腹部，用力向后上方挤压，压后放松，重复有节奏的进行，以形成冲击气流，把异物冲出。这三种方法适合没在医院但又需马上抢救的病儿。

综上所述，通过分析目前全国医学院校实验室安全管理硬、软件飞速发展与实验室管理体系落后之间的矛盾日益突出的现状，建议运用安全检查表法建立科学、全面、具有针对的可操作性的医学院校实验室安全管理评价指标体系。同时，通过对主成分分析法、人工神经网络、层次分析加权法和模糊综合评价法等多指标综合评价方法优劣点的比较，提出建立结合应用层次加权分析与模糊综合评价法对高校实验室安全管理情况进行多指标综合评价体系的探索。希望为我国医学院校的实验安全评价体系提供思路。

带教老师可以让实习医师掌握如何将病人根据病情分三类病人管理。一类病人：如果患儿有异物吸入史，病程已超过一天，目前呼吸平稳，无呼吸急促及缺氧表现，则可完善相关辅助检查如胸片+胸透或胸部气道三维重建CT，做到循证医学，有影像学资料支持诊断，在密切关注患儿呼吸平稳的前提下，给予药物抗气道水肿治疗1～2天，可减少气道的分泌物，这时进行硬支气管镜检取异物手术，有利于异物的取出。二类病人：患儿入院时有明确异物吸入史，患儿咳喘、吸入性呼吸困难明显，有口唇发绀、烦躁不安，体检双肺均有哮鸣音，即使此时患儿没有辅助检查结果，也要考虑气管异物诊断，建议立即住院，立刻行术前准备，并进行镇静，给氧，呼吸苦难不能缓解者还需麻醉科紧急气管插管，一是起到缓解气道痉挛、扩张气道。二是可以把异物推至一侧支气管，另侧支气管通气，为硬支气管镜检取异物手术争取时间。三类病人：如果患儿异物吸入在1天之内，且各项检查已明确诊断支气管异物，不论患儿临床表现轻或者重，均可安排住院尽早行硬支气管镜检取异物术。

钛合金是代替钢铁最有潜力的轻量化材料，各方面性能均占优势，唯一缺点在于价格过高，因此，对于钛合金的研究首先要集中在如何降低成本这一问题上[27].

2 应用硬支气管镜的带教体会

硬质支气管镜目前为气道异物取出术首选的工具，若没有此工具，则巧妇难为无米之炊。向实习医师讲解德国Stock公司生产的硬质支气管镜是零度镜，包括直视的镜子，置入气道的硬质导管，可嵌入直视镜子及硬质导管的抱钳、抓钳、活检钳。其中抱钳应用最多，可取花生、瓜子、骨粒等气道异物。抓钳主要用于大龄儿童的气道笔筒、发夹等取出。活检钳主要用于直径小于4mm的小气道异物内取出。比较纤维支气管镜的优点是可取出气管、支气管内的大多数异物，缺点是不能弯曲，对于左上支气管内的微小异物取出困难。

带教老师在具备处理各种气道异物的能力后，才有资质向实习医师讲解硬支气管镜的操作步骤及方法，否则纸上谈兵不能带教硬支气管镜的使用，而且也有危险。1999年5月1日实施的《中华人民共和国执业医师法》第l4条第2款规定：“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”，所以带教老师也责任重大，一定要放手不放眼。我们带教的经验是根据实习医师在科时间及层次将其分为“初次组、观察组、插管组、简单异物取出组”4个组，循序渐进，以达到最佳带教效果。

切记，如果有气道异物的家长直接带小孩不经门诊到科室，一定要与带教老师一起向家长讲明病情并做好记录，不立刻住院者要家长签字后果自负，在这个医疗过程中向带教老师学习如何医患沟通和怎样保护自己和病儿，要让家长明白此病的危险性。对于初入科的实习医师，尽量安排首先学习第一类病人的带教内容，然后过度到第二、三类气道异物的病人，先简后重，循序渐进，使其学习曲线正常发展。这对带教老师的临床知识也要求不断的提高，对所带教内容要准确精准判断、有深刻的认识，理论充分结合实际施教。

简单异物取出组是在我科实习二月的研究生实习医师通过硬支气管镜取出气道异物的最后阶段，当然首先要由带教老师通过硬支气管镜观察异物后，判断气道分泌物少，气道反应低，不激惹，异物位于左、右支气管开口处，直径约5 mm～10 mm左右，在确定安全的情况下，可以让此组实习医师得到取出气道异物的经历和感受，做到放手不放眼，全程监督，遇到有操作不规范或可能带来危险时需适时纠正或是及时替换，减少风险及危险发生，如顺利取出，带教老师仍然要亲自从头操作一番，以避免残留和检查气道有无损伤。这对实习医师及带教老师也提出了更高的要求。

插管组实习医师主要是研究生实习医师在经过2周的学习后，可以协助老师准备气道异物取出过程中所需的何种器械物品，加深印象。在带教老师操作硬支气管镜取出气道异物检查后认为安全的情况下，让其进行通过声门进行硬支气管镜插管气道，观察异物侧气道内是否有充血水肿，是否有分泌物及有无残余异物情况。

观察组实习医师就是初次组经过一周观摩的过程后，在带教老师操作硬支气管镜取气道异物中认为安全的情况下，可在带教老师的掌控下，让其观察气道内的异物及异物取出后气管，左、右支气管的解剖形态，将解剖学知识理论联系实际，理解由于右侧支气管与气管的夹角较大，故这是异物落入右侧较左侧支气管多见的原因。

初次组实习医师一般是在科实习两周的本科及刚入科的研究生实习医师，在带教老师操作硬支气管镜取气道异物的过程中观摩整个过程，学习对于不同的病情及突发情况采取何种处理方法的理论知识，带教老师可边操作边讲解要点、操作步骤、注意事项，引导学生多看，多想，多观摩。

操作完毕后在带教老师的带领下大家一起讨论，老师总结。这样就改变传统教学以注入式教学方式，变成一种自主学习、开放性学习、讨论性学习的教学方式[2]。通过病例讨论，可以使学生加深对疾病的病因、病理、临床表现及治疗原则的认识，从深层次上了解疾病发生、发展的过程，使学生对疾病的治疗不仅知其然，还要知其所以然，使学生学到有益的思维方式和更多的临床经验，吸取教训，开阔眼界，提高学生理解、分析问题的能力。欲达此目的，带教老师必需胸有成竹，充分准备。例如带教老师提出：a.夹取异物出声门时从何部位取出；b.钳取异物时的力度；c.术中发生窒息的处理紧急处理方法？因发生位置变化或卡于声门下引起气道完全阻塞或麻醉后支气管痉挛引起；d.异物取出后是否还需怎么处理；e.术前有肺不张者，异物取出后怎么办；f.手术过程中如视野下黏膜有出血时怎么办；等等。在学生的充分讨论后带教老师以提示的方式予以补充和纠正，引导学生正确应对各种情况发生。这样既可以引起学生学习兴趣，又培养了临床思维[3]。

徐晓春等(2004)对民乐铜矿区的辉铜矿化英安斑岩等样品进行了Sm-Nd同位素年龄测定，等时线年龄为228±56 Ma，说明与该套中三叠世火山岩地层的时代属于同一时代。

3 术后的教学查房管理

术后的带教查房是将理论知识运用实践后的再次升华过程，达到理论和实际相结合，促进理论知识和操作经验的更深刻掌握，在医学教育中也是不可缺如的重要环节[4]。对于强化实习医师掌握小儿气道异物具有非常重要的作用，在回头看整个诊疗过程，让实习医师分析此病从入院到出院的整个过程，从而提高学生临床实习的主动性及独立思考，分析问题、解决问题的能力，提高带教老师的带教效果。教师在术后教学过程中要有意识地进行反思性教学，研究医学生学习和自身教学的可能性，根据教学条件的不断变化，不断调整和校正教学方法的运用技巧，以实现教学过程的最优化，不断提高学生运用理论知识解决实际问题的能力。术后教学查房中让实习医生对老师提出的几个实际临床问题进行基础知识和临床诊疗方面的思考，让学生从实际病例着手，根据病人的病史、体征、辅助检查结果来确定需要解决的临床问题；然后查询相关的文献资料，通过小组讨论并借助教科书及鉴别诊断方面参考书，对病情资料进行分析、比较、鉴别并作出诊断，找到怎样解决的最佳证据；制定诊断方案及治疗计划，并进一步评价研究证据的真实性和适用性，结合病人的具体情况，恰当运用所获得的证据进行诊断和治疗；最后观察疗效，评价诊疗过程的经验。例如，在气道异物病房进行抢救时，就心肺复苏组织学习、讨论掌握最新心肺复苏指南。这有利于实习医师集中注意力，加深对疾病的认识；有利于扩展实习医师的横向及纵向思维空间，使他们在今后的职业生涯中不断学习提高，为以后成为优秀的儿科医生打下了基础。

4 结束语

小儿气道异物是小儿常见的急、危重疾病，不管现在的实习医师将来成是小儿内科医师还是小儿外科医师，对此病的诊治掌握都显得尤为重要，处理不及时可能导致患儿肺叶切除、生活能力降低、植物状态、死亡等。这对家庭、社会、医师自身都有很大的影响。现在各种层次的实习医师不是忙着继续考研究生，忙着研究生的试验、毕业论文，就是忙着找工作。实习时主动性不强，理论知识和操作技能需进一步提高。带教老师要不断地增强学生对小儿气道异物认识和处理的兴趣，合理安排带教内容，让学生应循序渐进，按教学大纲方案学习[5]。带教老师在带教过程中也要不断总结经验，提高自身素质，提高带教水平。

参考文献

[1] 严向明,付明翠.提高儿外科实习质量的方法探讨[J].继续医学教育,2014(11)：99-101.

[2] 代江涛.小儿心胸外科临床带教体会[J].四川文理学院学报,2016(5)：158-160.

[3] 肖建英,王顺,王爱梅,等.医学生创新性思维培养方式的探讨[J].基础医学教育,2013(6)：642.

[4] 代江涛，王祎.OSCE在小儿外科临床实习考核中的应用[J].攀枝花学院学报,2017(2)：64-66.

[5] 钟承华,林良辉,苏鉴宁.外科临床实习教学的问题与策略[J].现代医院,2011(8)：126-127.