日间手术护理管理的研究进展

日间手术最早由苏格兰医生Nicoll[1]定义，该手术模式在90年代得到快速发展。日间手术是病人在门诊就医，由医生看诊后确定手术时间，病人在手术当日办理住院手续并接受手术，帮助病人在短期内实现出入院的一种手术模式[2]。该模式既可以降低病人的总费用，又能提升医疗资源的利用率和工作效率，是一种高效、便捷的卫生服务模式[3]。我国为了解决病人看病难、看病贵、住院难的问题，并提升病人对国家卫生服务的满意度，出台了很多医疗改革举措，但这仍然难以满足日益增加的就诊和住院需求[4-5]。近年来，我国提出了“优质护理”的口号，该口号的核心就是以病人为中心，日间手术是介于门急诊与住院之间的诊疗模式，它是对以往医疗模式的增补，也是生物-心理-社会医学新模式发展的具体呈现，能迎合病人对便捷医疗服务的需求[6]。虽然日间手术得到了国内医疗界的高度关注和认可，各医疗机构在国家政策的号召下也大力开展日间手术，但是尚存在一些问题，日间手术在国外发达国家开展较早，已得到绝大多数病人的认可，但是在发展中国家面临着诸多挑战，尤其是对医疗保险覆盖范围有限、随访跟踪服务跟不上等问题，国内对此述评较多，但缺乏原始研究，且国内文献大多局限在政策制度方面，没有通过实证研究找出最合理的管理模式或流程。现就日间手术的管理模式进行综述，以期为相关研究提供参考。

1 日间手术的发展历程

1.1 国外日间手术的发展历程 日间手术模式最早由Nicoll[1]创立，其于1909年在《英国医学杂志》中率先报道7 000例经日间手术治愈的儿科病例[7]。但直到20世纪五六十年代此模式才被大众所接受，之后在20世纪80年代，在欧美国家迅速发展。1970年，美国出现第一个独立日间手术中心， 至2003年，日间手术占美国所有外科手术的83.5%。20多年来，日间手术在许多欧美国家占择期手术的60%以上，其中丹麦、西班牙、瑞典等国家分别达到89%、87%、80%。日间手术的蓬勃发展在于人们对医学科学发展的关注，也有赖于1995年国际日间手术协会(IAAS)的大力推动，IaaS(Infrastructure as a Service，基础设施即服务)前任主席Paulo Lemos总结了目前全世界日间手术的现况：几乎所有国家的日间手术例数都在提升，部分国家在发展日间手术方面还有很大的空间[8-9]。

1.2 国内日间手术的发展历程 我国的香港地区最早开展日间手术，从20世纪90年代开始，到2003年其日间手术量达总手术的42.5%。内地地区的日间手术开展较晚，但2005年，上海、天津、四川等地的医院都陆续推广了此种手术模式，且壮大趋势明显[8-9]。其中上海交通大学附属仁济医院泌尿科于2005年9月最先开展了上海市的日间手术工作[10]，其日间手术量从最初的月均200台提高至2013年的月均1 000余台，占全院手术病人的22%[11]。2012年华西医院的日间手术比例也已占全院手术例数的21.9%[12]。上海申康医院发展中心统计报表显示：2016年全国日间手术联盟各大成员单位日间手术例数占总手术量的平均比例为11%；2016年上海市级医院平均比例为18.24%，上海交通大学医学院附属仁济医院为40.1%，上海市第一人民医院为32%，其余都在20%以下。

2 日间手术管理模式

2.1 运营模式

2.1.1 分散收治、分散管理(分散式) 这是一种各科室对单种疾病进行分散管理的模式，病人手术前后的管理都在病房完成，手术在住院部手术室完成，再由各科室分散管理[8]，这是由科室独自管理病人的模式，流程更倾向于择期手术流程，以上海市第一人民医院为典型[9]。该管理模式中医护人员与病人互动机会较多，对病人疾病的观察也非常全面，不仅降低了科室内不良事件的发生机会，同时提高了病人满意度[13]。

2.1.2 统一收治、分散管理 开设收治日间手术病人的专用病区，配备独立的护理组负责围术期护理，病人由各科的专科医师负责，手术也在住院部手术室进行[8]。该模式介于分散式与集中式之间，是在大型医疗机构其集中式日间资源不能满足日间发展，但需要充分调整科室医疗资源的前提下所形成的一种新型模式。该模式对医院的床位资源进行了整合，提高了利用率，改善了手术流程，但同时也增加了日间手术管理的难度，对医院的综合管理提出了挑战，此种模式以华西医院为代表[9]。

2.1.3 统一收治、统一管理(集中式) 将多个科室联合起来对多种疾病进行集中化管理，建立专用的日间手术中心，与住院部分开，配有专用手术室、病区、服务区与医护人员管理区等[8]。国外医疗机构开展的日间手术也大多采用此种管理模式[9]。国内一项比较研究发现：集中化管理模式的特点使得日间手术流程得到了标准化，降低了平均住院日，有利于提高床位的使用率与周转率，降低了人均医疗费用[1，14]。上海交通大学医学院附属仁济医院也于2013年4月起由以往的“分散式”管理模式改为“集中式”管理模式[7]。

2.2 支付模式

2.2.1 国外支付模式 国外日间手术的医疗保险支付模式比较完善，主要有国家医疗保险、社会医疗保险、储蓄医保以及商业医保等医疗保险模式，以英国、德国、新加坡、美国为代表[15]。其中德国是最早确立社会医疗保险模式的国家，英国是国家医疗保险模式的代表，即医疗保险保险费用由政府负担，极大地发挥日间手术的效用，还明确规定了日间手术的定义及纳入标准，使日间手术的覆盖病种由1983年的1.51%提升至2003年的62.5%[16]。

3.1 麻醉与疼痛管理 日间手术术前的麻醉评估非常重要，因为要在短时间内对病人所有的情况作出综合评估。一些日间手术中心为了追求病人的安全和满意度，对麻醉评估这一环节尤其重视。麻醉师必须对相应指南、疼痛管理、病人安全评价非常熟悉，以便能做出精准的评估[21]。此外，日间手术的特点决定了麻醉后必须尽早拔除经口气管插管，以利于后续的转运，与此同时又必须保证安全和麻醉质量，由此可见，日间手术的麻醉管理是一项艰巨的任务。有研究指出：能否尽早拔管与平均体温及平均呼气末二氧化碳分压有关[22]，这提示有效管理围术期的生命体征有利于尽早拔管。虽然指出了麻醉师对于麻醉管理的重要性，但并不代表麻醉护士或复苏室护士不重要，在临床实践中还要注重整个麻醉团队的配合。

该船配备的所有驾驶员和轮机员均为航海院校毕业，年龄最高的49岁，年龄最低的24岁，平均年龄37岁，总体来讲，该船人员队伍年轻化比较明显，人员对航标作业流程熟悉和适应比较快。

2.3 日间手术的管理战略 有国外文献提出了一项关于日间手术的管理战略[19-20]。①动态性地了解竞争态势：对医院所处的大环境进行分析，包括医院的组织架构以及可能的改革措施；②找出医院的优势和弱势：对医院的各项资源和竞争力进行内部分析和整合；③制定战略：基于以上两项分析，医院必须在多项可选的战略中选择一项，该战略可帮助医院获得相应的竞争力，实现中长期目标的定位；④制定模型：通过开展回顾性研究收集重要数据，如等待名单的组成部分、平均等待时间、管理过程以及临床优先模型。

3 日间手术的环节

[9][40][43][45][47][53][54][55][56] 刘修岩、李松林、秦蒙：《城市空间结构与地区经济效率——兼论中国城镇化发展道路的模式选择》，《管理世界》2017年第1期，第51-64页。

一项针对日间手术出院后病人的调查显示：绝大多数病人与医务人员取得联系是为了获得疼痛管理的正确指导，说明出院宣教应着重强调疼痛管理，由专人进行术后回访，并制定相应的规范的宣教方案[23]。

三是关注边缘声音的浮现与书写。在台湾文学史脉络之中，许多以往被忽略的边缘性声音应该重新被思考、被关注。台湾“重写文学史”的多元化诉求，以及对于以往的中心与边陲、经典与通俗、男性文学与女性文学二元对立关系的质疑和重新考量，都是一种“去中心”的做法。在文化研究的导入过程中，以往被压抑和被忽视的女性文学、原住民文学、底层文学以及被遮蔽的文学创作重新浮出了地表，进入我们视野之中。文化研究创造性地挑战了传统文学史的僵化立场、评价体系与言说方式，同时也拓展出一系列新的论述空间。

化学类实验：无机化学实验、分析化学实验、有机化学实验、物理化学实验、仪器分析实验；生物类实验：生物化学实验、微生物实验(选修)；药学类实验：药物化学实验、药剂学实验、药物分析实验；工程类实验：大学计算机基础、高级语言程序设计、大学物理实验、电工电子学实验、化工原理实验、专业综合实验(Ⅰ、Ⅱ)、计算机辅助设计。

孔老一翻进环形工事，也没发现一个人，眼下发生的一切让他惊恐不已，再看四周，整个衢州城简直就是一座死城，没有任何生命的死城。

在清华,校长可以享有公车,但他宁愿步行；校长出差按规定可以乘坐飞机,但他却宁愿搭乘邮车,其目的无非是要为公家省些钱。抗战时期,清华、北大、南开三校合并成立“西南联大”迁往内地。云南省主席龙云的女儿龙国碧想进清华附中读书,结果却未能如愿。龙云心里不爽,因为他对战时的“西南联大”多有资助。但后来当他打听到梅贻琦的女儿梅祖芬也未被录取时,他不但怨气全消,还深怀敬意。有这样的人去管理学校,还有什么不放心的呢。

4 日间手术护理管理内容

4.1.1.1 日间手术室 日间手术室具有一定的特点，有文献根据日间手术室特点提出实施日间手术中心护理人员能级管理，有效管理各能级护理人员可以提升护理质量。具体配置为：N4级护士占20%，N3级护士占50%，N2级护士占30%，没有N1级护士[2]。

4.1.1 人员配置

4.1 人力资源管理

4.1.1.2 日间手术病房 日间手术病区的人力配置与其他普通病区有一定差别，很少有文献提及人力配置的问题。中山大学附属医院的白内障日间手术病房中，设有护理组长1名，若干名责任护士，每位护士负责5例～8例病人[28]。华西医院的日间手术病房核定床位24张，配备12名护士，负责病人的各项治疗，此外还配备有1名专职随访护士[29]。还有文献指出：独立的日间手术病区60张床位的规模仅有7名护士[13]。说明在人力配置方面并没有一个规范的标准和统一的规定，各医院根据工作需求进行人力安排。

3.3 术后随访 加拿大曼托尼巴省的一项研究显示：该省的日间手术随访缺乏有效的支持和协作，病人在术后进行随访的负责医生往往不固定，丧失了协作性和随访的连续性，进而影响该医疗服务的质量[25]。提示在将来的医疗实践中应着眼于制定相关规章制度，以完善日间手术后续的随访管理服务。很多病人更在乎是否能与医生进行疾病治疗方面的沟通，并共同制定后续治疗方案[26]，这其实也是随访服务中必不可少的一个环节。应注重建立日间手术中心的医师和社区医院的医师之间的沟通机制，并注意扩大社区医师的知识面、增强其信心，这样专家型医师和普通社区医师之间的沟通会更加顺畅和开放，有利于病人术后随访的连续性[27]。

4.1.2 护士的能力要求 日间手术虽然便捷，但日间手术病人同样有麻醉、手术和术后恢复等各个重要环节，故而日间手术病房的护士应改变护理理念，重视术前访视工作，加强对急救物品及药品的认识与管理，并做好病人针对性的出院指导[30]。日间术后病人出现并发症和其他护理问题时也能做到有条不紊，应变判断能力强，分清事情的轻重缓急，进入日间手术病区工作的护士应是经过层层选拔的优秀护士[31]。

3.2 外科医师的领导力 一项行为学研究显示：一个团队的领导力和团队行为的改善有明显的联系。外科医师领导力的提升有利于手术安全性和有效性的提高[24]。鉴于此，将来的研究可探索手术室护士的领导力对于提升手术安全的作用。

4.2 护理过程

2009年10月3日，中国国际广播电台华语环球广播的《中国之窗》，以《跨越历史的音符》为题向全世界介绍了桂涛声、冼星海创作的《在太行山上》。节目中，国家二级作曲家王学军评价说：“这首歌为什么我们唱得那么舒服？因为我们觉得情绪在这个歌里得到释放。这首歌词不多，但句句都精彩。最令我感动的，就是慢板的后半部分，它的旋律很美。我每次唱到这里，心里会涌出一阵热浪来。”

4.2.1 前置护理服务 传统的护理节点是从病人住院开始，而日间病房的护理起始点早于传统护理，从病人入院前即开始，入院前给予病人指导完成各项检查，术前1 d通过电话对病人进行随访，进行必要的术前宣教，让病人在入院前就对手术有基本的认识，并配合医护人员达到各项标准，缓解焦虑感，顺利完成手术[32]。

4.2.2 院内护理管理 包括入院、术中及术后3个环节。

4.2.2.1 入院护理管理 规范制定日间手术病人入院时的流程，包括入院手续登记、病房接待与环境介绍、术前床旁护理说明及术前相关注意事项等，帮助病人按照既定流程有序、高效地入住病房[33]。

4.2.2.2 术中护理管理 详细记录术中监测内容并制定护理内容，术中护理包括：①心理护理，告知病人日间手术时间较短，深呼吸，适当运用肢体语言，减轻其焦虑心理；②生理护理，帮助安置合适的体位，配合医师完成手术，监测病人术中情况[34]。

2.2.2 国内支付模式 国内目前主要实行“按项目付费、按住院日付费、按疾病诊断相关分组付费”的医保支付方式，日间手术在大部分地区的支付模式都采用按项目付费[17]。而医疗保险支付是当前我国日间手术发展的一个限制因素，国内医疗保险根据门诊或住院进行分类支付，然而当前上海的医疗保险支付比例住院高于门诊，这种制度使得病人更愿意选择住院治疗，在一定程度上影响了日间手术的发展进程[18]。提示学习其他国家成熟的经验、改进我国医疗保险支付制度是推进我国日间手术发展必须要正视的问题[15]。

4.2.2.3 术后护理管理 ①制定严格的出院标准：病人意识清楚，切口无渗血，呼吸、循环功能正常、稳定，排尿功能正常，肢体活动与肌力恢复正常，活动后无眩晕、恶心、呕吐等症状[34]。②并发症管理：日间手术病人的住院时间有限，医护人员对病人病情的观察也受到限制，若病人发生肢端肿胀、伤口出血与疼痛等并发症，应延迟出院，已出院病人则将首次复诊时间提前，保障病人的安全[35]。

4.2.3 延伸护理服务 重视出院随访工作，因日间手术时间短、进程快，因此要设专职人员对出院病人进行电话随访，并开放绿色通道，即一旦病人发生病情变化，应保证病人能够及时返回医院接受医疗处理。指导病人学会使用社区医疗资源，缓解出院后对各种事项的忧虑，促进病人早日痊愈[32]。

垫片式转轮静平衡试验工具是通过调整垫片厚度改变转轮重心高度进而调整工具灵敏度的静平衡试验工具，转轮静平衡试验工具各零部件之间紧密配合，工具制造难度低，平衡精度高，特别适用于精度要求较高的抽水蓄能、水泵和高水头混流式水轮机转轮的静平衡试验。目前此种转轮静平衡试验工具已应用于我公司大华桥、丰满重建和小浪底引黄工程项目的转轮静平衡，取得了较好的效果。

4.3 护理安全管理 安全管理是指为保证病人的综合安全对各种潜在风险因素进行前馈控制[33]。日间手术的特点决定了住院时间的缩短，病人在减少住院费用的同时也提高了医院床位周转率与医疗资源利用率。但随着研究的深入也发现了一些安全管理方面的潜在风险：①护士对病人的诊断了解不够，无法进行高效的护患沟通，病人也缺乏足够的时间去了解自己的病情与诊疗对策，病人紧张、焦虑的情绪会阻碍优质护理的深入推广；②护士对病人术后并发症的监控受到影响，对病人的预后不利[35]。护理安全是护理质量的核心和根基，日间手术的安全管理决定着这一新型住院模式是否能够得到大面积的开展和普及[33]。所以开展日间手术必须有一系列严格的安全管理规章制度和规范的流程，医护人员要有高度的责任心以及有各类突发事件的应急预案等。

5 存在的不足

5.1 日间手术护理不完善

5.1.1 术前 日间手术主要收治小手术，手术病人短期内实现出入院，虽然手术快捷方便，但同时带来一些问题。徐晓玉等[36]指出：有23%的日间手术病人在术前会发生不同程度的焦虑。另有文献指出：日间手术病人对于手术预约等待时间的合理解释和术前健康指导的要求比较高，这是对日间护士提出的新挑战[37]。病人及其家属对于术后早期出院表达了不同程度的忧虑[38]，为了缓解焦虑感，日间手术的护理管理方案应督促护理人员重视术前访视，优化护理人力配置，对病人进行针对性的入院前指导，普及相关医学知识，帮助病人做好各种准备，以最优的状态迎接手术[39]，同时鼓励家属给予病人情感支持，帮助病人调整身心状态。

“对了！你说的‘幽灵’，说不定还真有！”张大爷话锋一转，用手指着面前正对展厅的一个监控画面，“有一次啊，大概就是今天这个时候，我吃过饭，刚坐下来，就看到角落里的一座蜡像动了一下。刚开始我还以为是自己眼花了，没想到那蜡像竟然自己走了起来！”

5.1.2 术后 国外文献指出：日间手术后病人出院后意外再次入院率为0.7%～8.0%[40-42]。国外关于病人术后心理方面的研究发现：日间手术病人比住院时间更长的手术病人更有可能遭受严重的心理应激[43-45]。我国目前缺乏相应的护理支持中心，所以意外再次入院的概率和心理应激的现象可能会更加严重。研究指出：疼痛和疲乏是影响病人出院后生活质量的主要因素[46]。因此日间手术病人出院后的延伸服务显得格外重要，为弥补日间手术中护患沟通不足、院内观察有限的局限性，对于实施日间手术的医院，在护理管理中应增加术后随访的护理人员，提高网络和电话的利用率。与此同时，应与一级医院进行合作，建立日间手术病人双向转诊和服务机制[47]以及延伸护理服务，由社区医院完成病人出院后的持续观察、继续治疗和康复保健工作[38]。此外，由社区诊疗机构负责随访服务并提供各项复诊指导，有利于提高随访的效率[47]，实现医疗资源的整合和优化。

5.2 日间手术护理质量评价不足 当前评价日间手术服务质量的主要指标是病人满意度[48-50]，具体条目包括住院费用、检查流程、诊疗效果、住院宣教、术前宣教、疼痛管理、疾病知识宣教、对病人的关心程度、术后随访和服务态度等方面，而对于日间手术病人护理质量方面的评价较少提及。随着日间手术的逐步发展，在其发展过程中也要确保优良的护理质量。

6 小结

当前，日间手术病房模式处于发展期，不同地区的发展速度各异。日间手术护理管理与普通病房有较大的不同，需要根据日间的特点来进行调整。本研究通过对文献的归纳总结，以期为我国不断完善日间手术护理管理提供借鉴，最大化地合理利用和配置医疗资源，深化优质护理服务理念，提高政府、病人、医务人员的三方满意度，为我国的医疗卫生改革做出贡献。

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