协同护理模式临床应用的研究进展

协调、沟通、合作是有效护理的关键[1]。协同护理模式(collaborative care model,CCM)是通过两个或两个以上不同的专业团体的合作，为病人或家属提供跨学科的合作，以提高医疗护理质量的过程[2]。随着医疗事业的发展，医疗卫生的需求日益增加，协同护理逐渐成为护理领域新的研究热点。协同护理强调通过强化健康护理集体的协同作用，以现有的人力资源最大限度地发挥病人和家属参与健康护理的能力，对病人的预后产生积极的效果[3]。这就意味着护理人员不仅作为临床护理照顾者，还要作为临床教育者、支持者和协调者，创造一个吸引和稳定护理队伍的环境，以便有效、创造性地利用现有财力与人力资源[4]。目前，国内外学者对协同护理的研究逐渐由关注层面转向干预层面，期望通过协同护理干预达到提高病人自理能力、改善病人生活质量、节约医疗卫生资源的目的[5-6]。现就协同护理临床应用的研究进展综述如下。

基于Arduino Uno和STM32智能家居安防控制系统的设计………………………………贾宗维，杨鹏飞 ，吴小强(29)

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1 概念及意义

1.1 协同护理的概念 1992年，Lott等[7]以Orem的自护理论为概念框架，提出在现有人力和财力的基础上，最大限度地发挥病人自我护理的能力，鼓励病人和家属参与护理，强调健康护理系统的协同作用，发挥护士作为教育者、协调者和支持者的角色为目标的协同护理模式。2011年加拿大初级卫生保健纲领将协同护理模式定义为两个或两个以上的学科合作，为病人或家属提供跨学科的合作，以其独特的技能和知识帮助病人或家属处理各种健康问题[8]。

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3.3 专业文化背景的差异 团队成员之间的协调、沟通、合作、自主、相互信任和尊重是一个成功的多学科协同团队实践的核心要素[26]，多学科协同并非多学科人员的简单聚集，团队成员的相互信任、有效沟通对团队作用的发挥起着非常重要的作用。当前的协同护理现状往往把某一学科置于疾病管理的核心，作为主导地位，在这种现状下，其他学科成员的积极性难以发挥，阻碍了学科之间的沟通，背离了协同团队的初衷[27]，协同护理的开展势必会受到影响。另一方面，不同学科成员之间存在专业知识背景、教育水平、认知以及行为习惯等差异，形成了不同生命观、健康观和疾病观，这种认识差异带来治疗方案的争议，会在不同程度上给协同护理团队的运转带来困难。

2 协同护理的干预现状

目前，我国协同护理的开展仍处于探索阶段[17]，场所主要集中在医院，开展形式主要是以医院某个科室医生和护士为主导、病人和家属共同参与为主，跨学科的协同护理合作研究较少。陈璐等[18]在其研究中探讨协同护理模式在肺癌晚期疼痛病人护理中的应用效果，该研究将80例肺癌晚期疼痛病人随机分为对照组和观察组，观察组病人在常规护理基础上应用协同护理干预，结果显示协同护理能增强癌症晚期病人疼痛的治疗效果，提高疼痛缓解率，降低阿片类药物引起的便秘以及恶心/呕吐的发生率，提高病人的生活质量。刘坤等[19]探究协同护理模式对溃疡性结肠炎病人生活质量及住院次数的影响，该研究的协同团队主要由责任护士、病人以及家属组成，结果表明协同护理模式应用于溃疡性结肠炎病人,可提高病人的生活质量，减少住院次数。

国内的协同护理研究相对迟缓，近年来协同护理主要在糖尿病、血液透析、脑卒中等[20-22]慢性病病人中得到应用，其研究应用效果也得到肯定，但研究范围相对局限，且对于协同护理团队的参与者、护理对象、内容及组织方式等还没有统一的参照标准，协同护理的执行规则还不完善，缺乏完善的主观和客观评价体系及科学的临床实施路径；缺少与相关基层医疗卫生部门的合作，未充分利用社区资源，致使与国外相关研究相比缺乏可比性，这些有待于在以后的研究和实践中进一步完善。

近年来，协同护理模式在临床应用方面取得较大进展。Wood[12]对200例脑卒中病人进行研究，将其随机分为干预组和对照组，干预者应用协同护理干预，结果显示协同护理能明显提高住院脑卒中病人医疗服务质量；Monino等[13]将协同护理应用于40例乳腺癌病人心理困扰的干预，他通过识别病人未满足的需求、提出问题解决的干预方法、在协同团队的指导下实施干预行为、转介至相关科室4步将协同干预方法付诸实践，研究结果表明协同护理能够更好地满足病人的感知需求，降低并发症的发生率，减轻病人经济负担。但在减少病人未满足的需求方面还需要进一步验证。协同护理在国外开展研究较早，临床病人的协同护理模型已比较成熟，目前国外学者主要将协同护理应用于初级卫生保健系统中[14]。Bolton等[15]指出协同护理干预较大限度地改善公众的健康结局，尤其是对于危险人群。Matzke等[16]为了提供一个针对农村高危慢性病病人有效的协同护理干预模型，进行了一项长达3年的类试验研究，该研究选择22所基础医疗机构，将这些机构中符合纳入和排除标准的慢性病病人分为对照组和干预组，其协同干预团队为病人、社区医生、护理人员及临床药师，该模型的主要目标是改善高成本、高风险的慢性病病人的医疗服务，实现更好的健康结局，通过协调和提高慢性病病人疾病管理能力来减少临床访问率。最终该研究报告表明协同护理干预模型为改善医疗资源利用、促进慢性病病人健康结局和降低医疗费用提供了一个强有力的医疗服务模式。

第二个层次：能。从技术层次到技能层次，代表的是工匠能力的形成与不断发展。在所有关于工匠精神的阐发中。“精益求精”的技术态度反映了工匠精神对于不断追求卓越技能的坚持。可以说，精益求精的精神，不啻为工匠的灵魂。它除了强调要拥有高超的技术而外，还应该不断地超越自身、推陈出新，在制造的过程中以高水平的产品质量为圭臬，在生产的每一个环节反复琢磨钻研，实现产品质量和使用体验的极致。

3 开展协同护理的影响因素

3.1 协同观念的缺乏 由于目前我国协同护理发展仍处于探索阶段，缺乏可供参考的常模，无固定的组织结构，致使诸多协同护理科室流于形式，或就某一专业专家一言堂[23]。各学科成员参与率低，护理人员缺乏协同护理的观念，同时受到专业知识的限制，在协同护理工作过程中，不能完全解决病人的问题或需求，在一定程度上影响了协同护理的质量[17]。

4.2 以病人为“主体”，充分“授权”病人 协同护理以病人为中心进行干预管理，病人的需求是协同护理团队进行专业决策的主要依据[29]，以病人为主体，充分发挥病人的主观能动性，让病人在团队工作中培养和习得自我护理能力，而自我护理能力的培养恰恰是协同护理的重要环节之一。

1.2 协同护理的意义 近年来，护理学者以协同护理独特的内涵为切入点，展开协同护理临床干预研究。协同护理作为一种团队合作的护理方式出现，是对整体护理服务内涵的补充。协同护理的应用改变了以往“灌输式”的护理习惯，注重医护人员和病人及家属的协作，强调人的社会性，强化集体协同护理的作用。一方面通过各专科人员的介入，使病人能够得到及时、准确、符合行业规范的指导，提高了医、护、患的有效沟通[9]；与此同时，多学科协同护理模式能帮助专科医生和护士及时发现病人潜在的风险因素，减少了不合理的治疗，有效减少并发症的发生率[10]。另一方面协同护理提高病人疾病自我护理能力， 病人及家属得到专业的指导，将疾病自我管理技能知识融入生活，将理论知识演变成直观内容， 建立起战胜疾病的信心，由被动护理转为主动护理，有利于疾病的控制[11]。然而，协同护理并不只局限于临床各专业团队的协同，也可应用于社区卫生服务体系，充分利用社区资源，在社区居家病人中推广应用协同护理模式，从而更好地对病人实施护理，促进病人良好的健康结局。

4 对临床开展协同护理实践的思考

4.1 以疾病治疗涉及的专科为基础，建立固定的学科组合和专业人员队伍 协同护理可根据团队成员的专业方向，以及所在医院的实际情况组建协同护理团队，固定的学科、相对固定的人员围绕疾病发生、发展的诊疗过程，从病人入院开始就进入协同护理团队，团队成员发挥各自专业优势，分别对病人的生理、心理、社会健康状况进行全面评估，并提出切实可行的干预措施，保证病人能得到及时、全面的治疗、护理和康复[28]。各成员共同面对同一种疾病进行研究，激励和促进了团队成员的求知愿望，促进了专科知识技能的交流与融汇，迸发出新的临床工作思路，改善护理流程及临床路径，激发团队的创新能力，促进学科的发展。

3.2 时间的限制 由于各学科人员都面临繁重的临床工作，要在不影响其正常工作的前提下组建一个综合性的多学科协同护理团队并按照一定的规章制度进行团队运行，给这些学科人员增加了额外的工作压力。Hammer等[24]研究指出：在一个药师的时间内部审查显示，每个药师每天在每个病人身上平均花3 h，包括检查、门诊和文件的书写，每个药师致力于诊所的访问是至少每周20 h，不包括团队间咨询、帮助团队成员解决病人问题以及开处方、回顾相关的实验室测试结果的时间。此外，当组建好的团队要召开会议进行集体讨论时，也经常难以调配每个成员的时间[25]。

4.3 注重团队成员之间的平等协作关系，建立良好的沟通渠道 协同护理团队中各学科、各成员是平等的，被任何一方占主导地位都有可能影响团队成员之间的合作关系[14]，每个成员被平等的对待，才能最大限度地发挥其积极性。推选具有一定领导素质的团队负责人，充分发挥协调、沟通能力，化解各学科成员之间的分歧，建立良好的沟通渠道以促进成员之间的沟通；充分利用各学科优势，综合评价每个治疗方案的利弊，优化治疗方案，有效整合各治疗手段，以期达到最佳治疗效果。

4.4 加强与社区的联合，大力发展社区协同护理 我国人口众多，人均医疗资源不足。随着医疗保障制度改革的不断深化及完善，社区护理的重要性也将随之增加，加之社区护理本身就有其协作性的特点，因此，加强与社区的联合，不仅契合国家医疗体制改革的方向，更使社区护理发挥其本身的优势，将治疗延伸到社区、病人家庭，保证了治疗的完整性和延续性[30]。近年来，我国大力支持社区卫生服务建设，为了保障协同护理有效开展，降低病人医疗费用，提高病人的自理能力和生活质量，社区应引进大量高素质护理人才，评估并满足病人及其照顾者生理、心理、疾病相关知识的需求，根据实际情况组建协同护理团队，与病人及照顾者共同参与协同护理，改善病人的健康状况。

5 小结

尽管当前国内协同护理未在护理实践中形成一个实用、成熟的模式，但对协同护理的研究越来越多，并不断地向深度和广度扩展。护理学者一致认为协同护理是一种具有应用价值的干预方法，为改善病人疾病转归、促进病人健康结局、节约医疗保健成本以及建立和谐、稳定的医护患关系大有裨益。协同护理是适应当前医疗卫生事业现状的产物，更是护理作为一门独立学科不断发展丰富其专业内涵的必然趋势。协同护理的临床应用研究在国内才刚刚起步，存在很多不足，加强临床理论与实践研究以及临床管理是促进其不断发展的必然选择。

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