中药热奄包治疗骨关节型布鲁氏菌病的临床疗效观察及护理

布鲁氏菌病(brucellosis)是由布鲁氏菌感染引起的最常见的人畜共患的变态反应性传染病，也是一种职业病[1]。急慢性布鲁氏菌感染的病人65%伴有脓毒性关节炎[2]，其发生机制为布鲁氏菌直接感染、毒素作用和变态反应3个方面。国内对该病的治疗多遵守西医治疗方法，如抗生素治疗原则，依药物敏感试验结果选择长期、足量、联合、多途径给药。病人在治疗的过程中长期使用抗生素使局部病灶产生耐药性，易导致菌群失调，且抗生素难以渗透到深部组织，抗生素对骨关节病变治疗短期内不能奏效。中医文献有关布鲁氏菌病的专论不多，更无与此相应的疾病名称，传统上中医学常以主症来命名，以其发热、出汗、疲惫、乏力、关节痛等特点，目前中医将其归属于湿温或湿热痹症的范畴[3]。中医认为该病系感受外邪所致，风、寒、湿三气杂合而为痹，经脉瘀阻，不通则痛，不荣则痛，其治疗讲究治病求本，辨证施治，方法各不相同；但单从治标来讲，止痛是其主要的一种治疗方法[4]。本研究旨在观察中药热奄包治疗对骨关节型布鲁氏菌病的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用1∶1随机对照试验研究方法，运用试验评价结局为计量资料的样本量计算公式[5]：n=2σ2×f(α，β)/(μ1-μ2)2，假设α=0.05，β=0.1，则f(α，β)=10.5；根据预试验可知，μ1=5.2，μ2=3.7，σ=2，代入公式可得每组需38例，考虑退出及失访10%，最终确定样本量为每组42例，两组共计84例。于2016年6月—2017年6月在新疆维吾尔自治区第六人民医院中西医结合科选取骨关节型布鲁氏菌病84例病人作为研究对象，病人纳入标准：参照《布鲁氏菌病诊疗指南》[6]确诊为布鲁氏菌病的病人，经常规检查虎红平板凝集试验(RBPT)阳性，抗原滴度试验(SAT)1∶100以上；出现关节红、肿、热、痛及功能障碍者；年龄18岁～60岁，民族不限，知情同意自愿参加者；急性期或亚急性期，疼痛评分(采用疼痛评估测量尺进行测量)≥3分者。排除标准：非布鲁氏菌病引起的骨关节疼痛合并骨关节感染的病人；未接受系统性热奄包治疗或坚持治疗不超过10 d者；伴有恶性肿瘤、严重心血管疾病及其他重大躯体疾病者；有精神疾病或感觉神经功能障碍者；皮肤外伤或过敏严重者。运用PASS11.0生成随机序列号，按1∶1将病人随机分为试验组和对照组各42例。所有病人均签署知情同意书，本研究遵从自愿原则、保密原则、无伤害原则。试验组：男32例，女10例，年龄20岁～68岁(49.76岁±11.39岁)，病程6 d至4.9年，平均30 d。对照组：男27例，女15例，年龄19岁～66岁(45.76岁±11.31岁)，病程7 d至4.1年，平均30 d。两组病人年龄、性别、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

 

表1 两组一般资料比较

  

项目 分组 试验组(n=42) 人数构成比(%) 对照组(n=42) 人数构成比(%)χ2值P年龄 18岁～716.71228.6 41岁～2866.72764.32.930.23 ≥60岁716.737.1性别 男3276.22764.31.420.23 女1023.81535.7民族 汉族1330.9921.4 维吾尔族1023.81433.3 哈萨克族1126.21228.62.250.701) 回族49.5511.9 蒙古族49.524.8 1)采用Fisher确切概率法分析的P值。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组病人均常规给予西医药物治疗，静脉输注利福平注射液0.6 g+5%葡萄糖注射液500 mL，每天1次；静脉输注乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.5 g，每天1次；口服盐酸多西环素胶囊0.1 g，每天2次；口服水飞蓟宾胶囊105 mg，每天3次。试验组加用中药热奄包热敷理疗。具体操作流程：黄芪20 g、当归20 g、伸筋草15 g、透骨草15 g、威灵仙15 g、急性子10 g、乳香10 g、没药10 g、皂刺12 g、木瓜2 g、土鳖虫10 g等，由安徽德昌药业饮片有限公司研细末和匀。以上药物取适量加1∶1等比例白醋和53°白酒搅拌成稀糊状，均匀涂抹于10 cm×6 cm医用脱脂纱布缝制的布袋内，厚度为0.2 cm。本品为一次性用品，治疗结束后即可丢弃，达到增强药效和预防交叉感染的目的。将1 d内所用的热奄包均放入蒸锅中加热10 min，待温度降至40 ℃左右进行外敷，病人取合适卧位，褪去患侧肢体关节衣物，按压病人疼痛部位进行评估，将热奄包覆盖包裹疼痛关节及区域，并将预热好的TDP烤灯置于热奄包正上方20 cm处，每日1次，每次20 min，治疗时间为10 d。

1.2.2 评价方法 ①镇痛效果。采用疼痛评估测量尺，一面为面部表情量表(Faces Pain Scale)，另一面为

4.2 症状观察 此类病人最常见的主诉是疼痛，有时疼痛十分剧烈[17]，运用面部表情评分量表对病人进行疼痛评估，将病人的疼痛程度情况告知医师、病人及病人家属，为今后治疗方案的选择和病人症状的转归提供依据。对病人进行跟踪式的疼痛护理评分，了解病人疼痛的改善情况，对于改善不明显或恶化的病人及时了解原因，如有病人反馈晚上病室太吵、睡眠较轻、休息时间不足而引起疼痛加重，对应的处理措施为更换病室、告诫同住病室病人注意或者佩戴睡眠隔音耳机等；对于夜晚着凉引起的疼痛加重，加盖被褥；有些病人会出现理疗后疼痛加重的现象，及时告知医师。

1.2.3 统计学方法 应用EpiData 3.0软件包建立数据库，数据双人输入计算机，所有数据均采用SPSS 20.0统计分析软件进行数据处理，服从正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述，非正态分布的资料采用中位数(M)和四分位数间距(P25，P75)表示，同时采用百分比、与临床检验参考值对比等方法。计量资料比较采用t检验(方差不齐者采用秩和检验)及F检验(有混杂因素时)；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.2 两组治疗前后血液炎性指标变化比较(见表3)

 

表2 两组治疗前后疼痛评分比较

  

组别例数治疗前治疗3 d治疗4 d治疗5 d治疗6 d治疗7 d出院前试验组425.5±0.95.5±0.9 5.1±1.01)4.7±1.01)4.4±0.91)4.0±0.91) 2.6±0.91)对照组425.5±0.75.4±0.75.4±0.85.1±0.81)4.7±0.81)4.2±0.91)3.0±0.91)t值0.4400.134-1.618-2.028-1.309-1.155-2.043P0.6610.8940.1090.0460.1940.2510.044 1)与本组治疗前比较,P<0.05。

2.1 两组治疗前后疼痛评分比较(见表2)

4.1 心理护理 骨关节型布鲁氏菌病病程长，尤其是误诊导致的长期反复发作，严重者甚至导致终身残疾，给病人带来紧张、焦虑、抑郁等极大的心理压力[15]。此类病人常伴有持续疼痛、乏力、发热等症状，初次确诊的病人对布鲁氏菌病缺乏足够的认识，恐惧心理严重；病情反复发作者，对治愈丧失信心，心情焦虑。因此，针对病人不同时期存在的心理问题，采取多样化的心理疏导方式，结合病人的文化程度及民族特色进行护理指导，给予精神安慰，使病人能够积极配合治疗，树立战胜疾病的信心，保持乐观、健康的态度，预防骨关节型布鲁氏菌病复发和加重[16]。

 

表3 两组治疗前后血液炎性指标变化比较

  

组别例数 WBC(×109/L) 治疗前治疗后 PMN(×109/L) 治疗前治疗后 TLC(×109/L) 治疗前治疗后 CRP(mg/L) 治疗前治疗后试验组426.2±1.76.0±1.63.2±1.22.8±1.11)2.2±0.72.6±0.81)5.8(1.1,14.4)3.1(1.0,7.0)1)对照组426.0±1.95.7±1.63.0±1.32.5±1.11)2.3±0.72.5±0.74.4(1.1,13.0)2.4(0.9,6.8)统计值t=0.29t=0.73t=0.67t=0.89t=-0.63t=0.74Z=0.95Z=0.60P0.760.460.500.370.520.460.340.54 1)与本组治疗前比较,P<0.05。

2.3 两组治疗前后生活质量改善情况比较(见表4)

4.5 饮食指导 病人食欲不佳时宜少食多餐，给予流质或半流质饮食，忌食辛辣刺激油腻之物，如葱、姜、蒜、桂等，忌饮浓茶、咖啡，戒烟限酒；讲究饮食多样化，高蛋白质、高维生素、低脂肪、低胆固醇饮食，多吃富含维生素A和维生素C的蔬菜瓜果，如胡萝卜、柑橘、哈密瓜、草莓等。由于畜牧业发达及独特的饮食习惯，牛羊肉及奶制品成为该地区不可或缺的主食之一，告知病人不要生饮鲜奶，肉类100 ℃水煮5 min或60 ℃水煮60 min可将菌体杀死，不吃未烤熟的肉类，尤其是内脏制品，含菌量高[19]。

 

表4 两组治疗前后AIMS2-SF评分改善情况比较 分

  

组别时间躯体症状影响社会工作总分试验组治疗前25.7±2.916.5±2.316.6±1.99.8±1.48.8±1.877.6±7.3治疗后27.9±2.418.1±1.917.6±1.510.0±1.08.9±1.382.6±6.0差值2(0,4)1(0,2.5)1(0,1)0(0,1)0(-1,0)4(0,6)P0.0000.0000.0000.2550.6230.000对照组治疗前26.1±2.516.9±1.717.3±1.99.6±1.58.9±1.579.0±5.6治疗后27.1±2.617.5±2.117.4±1.79.9±0.88.6±1.580.7±6.3差值0(0,2)1)0(0,1)1)0(0,1)1)0(0,1)0(-1,0)0(0,3.5)1)P0.0030.0130.4910.1190.0770.014 1)与试验组差值比较,P<0.05。

3 讨论

3.1 中药热奄包特色中医护理技术治疗疾病的意义 中药热奄包又称为中药热敷法，分为“干热敷”和“湿热敷”，是一种传统的中医特色疗法。干热敷是通过炒或者微波加热中药后进行热敷[10]，用大青盐加上根据病人病情配制的中药打碎制作而成。湿热敷是对中药进行蒸或者煮之后进行热敷，如中药塌渍。“不通则痛，不荣则痛”，加热后的热奄包使皮肤腠理打开，促进药物穿透吸收，可扩张血管，改善局部血液循环，促进局部组织代谢，缓解肌肉痉挛，促进炎症及淤血吸收，具有温经散寒、消肿止痛、活血化瘀、强筋健骨的作用。正如《医学源流论》所说：“使药性从皮肤入腠理，通经贯络，较之服药尤有力，此致妙之法也。” 近年来，中药热奄包广泛应用于各个领域：如程晋琴[11]运用中药热奄包治疗盆腔包块，李晓晨等[12]采用中药热奄包治疗膝关节骨性关节炎，代丽[13]运用暖胃温肾方热奄包治疗脾虚腹泻，钱丽丽等[14]选用热奄包技术治疗胰腺癌疼痛等，临床效果显著，都取得了满意的疗效。但大多数试验研究为临床疗效观察，尚缺乏治疗该病的确切实验室数据，需要进一步深入研究。

4.3 热奄包护理 热奄包技术有确切的止痛效果，且不良反应小，应用前景广阔。但其存在的不足之处有：①在量化方面不够精确和规范，治疗效果偏差较大，影响疗效的评定；②热奄包制作形式多样，大小不一，没有统一的制作标准和流程，不能大规模投入生产；③理疗温度的把控没有确切指标，全凭病人感觉，在临床上容易导致病人烫伤。在以后的研究中应继续关注该技术的应用更新，使其发挥更大的作用。注意事项：①疼痛。病人热奄后，在敷药处见热、凉、麻、痒或轻中度疼痛属于正常现象，一般无须处理，待达到所需时间后，除去药物即可。②过敏。过敏也是中药热奄包热奄过程中常见的现象之一。轻者表现为局部皮肤瘙痒，色赤或水疱，重者可出现局部溃烂，主要因药物或纱布刺激皮肤所致。③感染。感染的出现率较低，可能与热奄药物本身有显著抗感染作用有关，为防止感染发生，所用药物必须除去杂质，热奄部位严格消毒，敷药时间相对缩短，敷药后局部如有丘疹水疱者须保护好敷面，防止感染发生，一旦有感染发生，需对症处理。④水疱。主要因药物刺激或胶布过敏所致。

4 护理

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数字分级法(Numeric Rating Scale)。交由病人选择1个最能代表自身疼痛程度的面部表情，记录其所对应的另一面的数字，即代表病人目前的疼痛评分。疼痛程度用0～10共11个数字表示，0代表无痛，10代表剧烈疼痛。按照疼痛对应数字分级：0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛[7]。②治疗前后血液炎性指标。抽取病人入院和即将出院时的外周静脉血液标本，检测白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(PMN)、外周血淋巴细胞计数(TLC)和C-反应蛋白(CRP)，所有指标均使用希森美康检测仪器进行检测，对比治疗前后疗效改善情况。③生活质量。采用关节炎生活质量测量量表2-短卷(AIMS2-SF)中文版进行评估，该量表共26个条目，分为躯体、症状、影响、社会、工作5个维度[8]。条目采用正向计分制，对应分值分别为1分～5分，将每个维度的得分累积相加，得分越高，生活质量越好。AIMS2-SF重测信度组内相关系数为0.60～0.80，内部一致性Cronbach’s α系数为0.65～0.83，AIMS2-SF具有较好的信效度，适用于我国关节炎病人生活质量评价[9]。

3.2 中药热奄包治疗骨关节型布鲁氏菌病的效果分析 本研究选用方剂中重用黄芪、当归为君药以益气养血，气虚可致发热，血虚亦可导致发热，故以黄芪补气而专故肌表，当归养血和营，则虚热自退；臣药以伸筋草、透骨草、威灵仙以祛风除湿，舒筋活血通络；川芎、红花、桃仁以活血化瘀通络，诸药配合共助君药补养之力。佐药以急性子、乳香、没药以行气通络止痛；皂刺、木瓜、土元以祛风除湿，助臣药之药力；制马钱子、制川乌、草乌祛风湿、通经络湿，亦助臣药祛风除湿之力。使药伍以细草解表散寒，祛风止痛；蒲公英清热解毒。加酒、醋浸泡能增强药力，通血脉，行药势；加酒通过酒力增加药引作用，加醋益气养阴，亦可解方中药物之毒。纵观全方，有补养之药，亦有攻伐之药，一补一攻，配伍得当，使气血得生，风湿得除，血瘀得化，虚热自退。本研究结果表明，经过10 d的治疗，试验组病人出院前关节疼痛程度低于对照组，在CRP的下降方面亦明显优于对照组。热奄包技术对病人躯体、症状、影响方面有积极的作用，可见热奄包技术不仅可有效缓解病人疼痛症状，并且可改善与疼痛相关的躯体、情绪方面的症状。在治疗过程中，给予病人有效的心理护理、中药热奄包护理，对病人进行饮食调整和运动指导，效果更佳。

4.4 温度控制 治疗前将热奄包放入蒸锅内加热5 min，待温度降至约37.2 ℃时包裹病人疼痛区域，然后将提前预热好的TDP烤灯置于热奄包上方20 cm左右的距离，此时热奄包迅速增温，治疗10 min后上升到最高值，测得平均温度为46.3 ℃。42 ℃～50 ℃属理疗温度，可达到止痛、改善局部代谢营养、解痉等作用[18]，治疗过程中病人舒适安逸，护理满意度高。TDP烤灯核心温度高达200 ℃，治疗过程中严格控制安全距离、及时测量温度、经常询问病人感受，以防烫伤等不良事件的发生。预试验时出现病人右侧腰臀部烫伤1例，烫伤面积为15 cm×10 cm，病人在治疗过程中采取左侧卧位，床的高度加上病人身体横径缩短了灯距，TDP烤灯抬高到最大限度，在治疗过程中位移，导致病人浅Ⅱ度烧伤，深及真皮浅层，病人停止理疗，医师给予烧伤湿润膏擦涂，出院时基本恢复。研究过程未出现烫伤事件。

1.9 脑脊液样品前处理 脑脊液样品采用蛋白沉淀法前处理。精密吸取 30 μL 样品溶液于 1.5 mL EP 管中，加入 30 μL 内标和 30 μL 乙腈沉淀剂（含2% 甲酸），涡旋 1 min，4 ℃ 条件下 13 200×g 离心 10 min；取上清进样，进样量为 2 µL。

4.6 运动指导 住院期间：①急性期应卧床休息，避免受累关节的过度负荷，肥胖病人应指导病人减轻体重；②慢性期可适当增加有氧运动，如散步、打太极拳、骑车等，提高病人心肺功能、增进食欲，提高病人免疫力，减少疾病复发率；③指导病人运动时注意量力而行，防止关节损害加重，影响疾病康复；④注意保暖，防止受凉。出院指导：①定期随访及复查；②遵医嘱按时服药；③适当运动，如肌肉锻炼，可行直腿抬高、侧卧提腿、俯卧屈膝训练，每日2次或3次，每次20下～30下，活动量以身体舒服、微有出汗为度；④出院时交代病人做好关节防护工作，避免过度劳累、长时间负重，出现持续性疼痛伴进行性加重时及时来院就诊，严防骨关节的进一步损害。

研究数据纳入SPSS17.0软件分析,计量资料以(±s)表示,t检验;计数资料用(%)表示,卡方检验,P<0.05有统计学意义。

1.3疗效评价标准 治愈:胃部炎症和溃疡症状完全消失,恢复情况理想;好转:胃部炎症有所改善,溃疡症状改善,病变范围缩小10%以上;无效:胃部炎症和溃疡没有改善,病情恶化。有效率为治愈率和有效率之和[1]。

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