我国医保个人账户改革发展研究——基于横纵向的实践与经验

1998年，我国基于两江试点的经验开始全面实行统账结合的城镇职工基本医疗保险制度，该保险作为化解疾病经济风险，促进劳动力再生产的重要制度保障，关系到职工的健康状况和整个经济社会的有序运行，因此医疗保险的制度设计一直是学界关注的重点问题。目前我国城镇职工医疗保险中关于个人账户的改革和完善日益增加。历史上个人账户在调动个人缴费积极性、促进制度转轨发挥了重要的作用，然而随着时间的不断推移，个人账户存在的问题开始日益凸显。2016年，《“健康中国 2030”规划纲要》［1］《“十三五”深化医药卫生体制改革》［2］等文件中均明确提出，“改进医疗保险个人账户”，医疗保险个人账户改革已经成为医疗保险治理现代化的焦点问题。通过对我国医疗保险个人账户发展演进及实践经验，提出我国医疗保险个人账户的改革和发展路径具有理论和实践价值。

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一、我国个人账户产生的历史原因

（一）适应经济转型、企业改革的发展要求

1951年，国务院正式发布《中华人民共和国劳动保险条例》，其中明确规定：“具体凡根据本条例实行劳动保险的各企业行政方面或资方，须按月缴纳相当于各该企业全部工人与职员工资总额的百分之三，作为劳动保险金。此项劳动保险金，不得在工人与职员工资内扣除，并不得向工人与职员另行征收。”［3］由此在计划经济体制的背景下，建立了医疗保险费用全部由企业或资方负担的劳保医疗制度，虽然期间政府对医疗保障费用的政策有多次调整和改革，但是总体上医疗保险制度作为福利制度主要由企业和政府承担筹资责任。

随着经济体制改革的推进，传统医疗保障制度因经济体制改革而丧失了计划经济这一生存基础，其自我封闭性又日益成为市场经济改革与发展的阻力［4］。

首先，医疗费用支出呈现了急剧攀升的趋势［5］。1986—1990年五年间，劳保医疗与公费医疗年平均增长速度达到23.3%，人均支出增长17.8%，远远高于同期全国财政收入和支出的增长速度（分别为10%和12.5%）［6］。医疗费用主要由国家和企业承担，个人分担的近似“免费”的医疗保障制度加剧了转型时期国家财政和企业的负担，同时也造成了医疗资源浪费。其次，市场经济要求改变传统计划经济对企业的高度管理，促进职工流动，增强企业活力，原有的封闭的企业保障难以适应经济转型要求。

因此，为适应经济转型和企业转制的改革发展，医疗保险的缴费责任逐渐由“企业+政府”向“企业+个人”转变。为了调动个人缴费积极性，促进劳保医疗顺利向职工医保转制，在制度设计时建立个人账户，其中个人缴费全部划入个人账户，企业缴费30%也进入个人账户，这样个人虽然增加了缴费责任，但是通过个人账户的设置“弥补”了个人损失。在不考虑制度运行规律，仅从当时改革的历史背景和要求来说，医保个人账户有利于减少改革阻力，实现帕累托改进，使职工医保快速平稳地实现了转制，为企业改革和发展作出了重要的贡献。

（二）国外个人账户相对成功的经验影响

20世纪70年代，西方国家的经济发展遭遇了瓶颈，“第二次危机”的出现使之前盛行的凯恩斯主义受到批判，新自由主义经济学思潮纷纷涌现。新自由主义经济学反对过多的国家干预，强调个人责任，反对全民福利。在此背景下，与现收现付相反的积累制应运而生，而个人账户则是积累制的重要形式。1981年，智利首先对养老保险进行了改革，将养老保险的筹资模式从现收现付制成功过渡到了完全积累制，大幅度地提高了效率。智利个人账户一直保持较高的收益率，建立以来年平均投资收益率一直保持在10.9%左右［7］，并进一步被当时国际上推崇私有化的声音所强化，加大了智利改革模式的全球影响。

3.符合医疗保险未来的发展要求

从各剖面的X方向的位移云图可以看出，边坡在开挖后采用抗滑桩和锚索联合支护效果较好，位移最大值出现在桩顶附近，量值在20～30mm之间，随距桩顶距离的增加，位移量值逐渐减小。

（三）医保转制时传统文化的影响

以差序格局为代表的人际格局是我国传统思想观念的典型代表，人们以个人为本位，不受到制度的约束，没有权义共存意识［8］。这种思想观念的根深蒂固造成我国“众人为一，一人为众”的互助共济的保险制度缺乏文化基础［9］。因此，想要实现从“企业+政府”向“企业+个人”的成功过渡，必须有一个具有较强激励效果的机制来将缴费与个人利益相挂钩，因此具有个人激励作用的个人账户就适应了当时改革的需要。

从以上可以看出，弱化个人账户虽是减小个人账户的规模，却不是单纯的一刀切，而是根据年龄段来确定个人账户的划入比例，在减少了个人账户沉淀资金的同时保证了参保人不同年龄阶段的需求，具有渐进性。

综上所述，我国个人账户的产生具有一定历史必然性，在经过不断地探索与实践之后，我国在从公费医疗和劳保医疗转制的过程中逐渐建立统账结合的职工基本医疗保险制度。

二、个人账户发展存在的问题

1.取消个人账户，通过门诊统筹替换其功能

（一）冲击社会医疗保险互助共济、社会公平的基本价值取向

个人账户资金主要用于参保人本人的医院门诊费用或指定药店的购药支出，不能够在参保人之间流动，在一定程度上造成了不同疾病风险人群之间医疗资源的闲置与不足并存。对于中青年人来说，患病率较低，个人结余较多；而对于老年群体来说，患病率高且医疗费用高，个人账户内资金无法满足其看身体健康需求。“无病的人不需要，有病的人不够用”［11］的问题削弱了社会医疗保险互助互济功能，降低了整个医保体系的保障能力。同时社会医疗保险和卫生系统应当保证参保人在面对重大疾病时能够得到经济上的保护，或至少在医疗费用支出方面免于过大的经济风险。这种抵御化解风险的能力正是建立在医疗保险大数法则和风险分散原理的基础上的。个人账户内资金的低流动性降低了医疗保险抵御化解风险的能力，有悖大数法则。同时个人账户个人缴费“多缴多得”的特点，在一定意义上体现社会效率而忽视社会公平性，这与社会医疗保险的价值取向也不一致。

（二）保障不足和资源闲置并存，使制度效率较低

我国疾病谱逐渐从传染性疾病向非传染疾病转变，并日益成为影响国民健康的重要因素。而以慢性病为主的非传染性疾病一般治疗周期长，有些甚至伴随患者一生，需要长期的药物控制，和定期的检查，医疗费用在不断地上涨。实际上，我国个人账户的积累额始终无法满足患者年老的疾病需求。早在2014年底，人社部研究所所长金维刚就表示，全国有225个统筹地区的职工医保资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余全部花完。而来自黑龙江省佳木斯市的调查统计表明，参保人员个人账户积累的资金3年人均累计额为230元,只占年人均住院医疗费的4.18%，这样，个人账户需要积累12年才够支付一次住院需个人负担的费用［12］。而在现实中又存在不少的大病患者需要非制度化的方式来化解其经济风险，例如通过微信“轻松筹”筹集巨额的医疗费用现象。由此可见，医疗保险统筹部分基金的支付压力在不断地增大，对参保人员的保障出现不足。

但保障不足的同时，我国个人账户的积累资金却在不断地增加（如表1所示）。

模糊数学是研究与处理模糊性事物的一种新的数学模式[2]，浓香型白酒的窖泥质量本身是一些客观存在的模糊概念和模糊现象，应用模糊数学模型可对评价中的模糊性问题进行定量化处理，以反映窖泥质量的不确定性。本研究应用模糊数学模型，从感官和理化指标上对窖泥质量差异进行评价，以数据来客观反映浓香型白酒窖池窖泥质量的好坏。

表1显示，从2007年至2016年这十年间，我国个人账户结余率呈一直在37%的水平波动，最高达到了40%，最低也达到了34%，因此有大部分的个人账户资金是处于沉淀状态，并没有发挥其应有的作用。统筹基金保障的不足与资源闲置并存，显示医疗保险制度资源配置效率较低，没有充分发展制度的运行效率。

 

表1 2007年-2016年城镇职工基本医疗保险基金收支情况

  

注：上表数据由《人力资源与社会保障事业发展统计公报》整理得来。

 

个人账户结余率36 35 34 37 38 39 40 37 35 35当年结余率（%）累计结余年份 基金收入（亿） 基金支出（亿） 当年结余（亿）2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2214.4 2885.5 3420.3 3955.4 4945 6939 7062 9687 11193 13084 1551.7 2019.7 2630.1 3271.6 4018.3 5544 5830 8134 9312 10767 662.5 865.8 790.2 683.8 926.7 1395 1232 1553 1881 2317 30 30 23 17 19 20 17 16 17 18统筹基金1558 2161.6 2661.2 3007 3518.2 4187 4806 6732 8114 9765个人账户883 1142 1394 1734 2165 2697 3323 3913 4429 5200

（三）个人账户的约束、积累、支付等功能没有达到预期目标

从自我约束和费用支付的角度出发，根据1998《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》相关规定，个人账户里的资金属于专款专用，参保人只能用于支付医院门诊费用或者定点医疗机构购买药品费用。但由于覆盖范围广、监管成本高，个人账户资金滥用情况屡禁不止，社会上甚至形成了专门套用个人账户资金的利益链，例如利用个人账户资金购买药品后倒卖给药贩返现，购买生活用品等［13］。这些现象都与个人账户约束、积累和支付的初衷背道而驰，并没有达到预期的目标，个人账户的支付小额费用功能在不断地弱化。同时个人账户基金的监管难度过大，个人对账户资金的约束性极弱。

从储蓄积累的角度上出发，个人账户的资金并未达到保值增值的目的。在我国，个人账户的基金被委托给商业银行进行运营，按照银行利率进行计息，具体方法为：当年筹集的部分按活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取存款计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。利息并入医疗保险基金。利息结算办法由统筹地区与相关银行商定［14］。即使如此，个人账户基金的收益率通常低于通货膨胀率［15］。因此，在较长的时期内，个人账户不仅难以起到保值增值的作用，甚至会有资金贬值的风险。

3.激活个人账户，延伸到家庭成员及健康保障

三、国内外医保个人账户改革实践与经验

随着个人账户问题的逐渐显现，中央相关部委也明确提出了改革的要求，进一步推进地方医保个人账户改革的实践和探索。从目前实践来看主要有一步到位取消个人账户，有扩大个人账户使用范围等。从国际上看建立个人医疗储蓄账户的新加坡也通过多种的制度组合来弥补个人账户存在的问题。

（一）国内个人账户改革的实践

目前，我国各省市已经对个人账户的改革进行了尝试，经过对各相关政策的总结，国内的实践主要有以下几种方式：

4)由于现有系统分属于不同的网络，要实现数据共享、需要建立相应的物理网络连接，并且要保证数据的实时性及准确性。

和传统的劳保医疗制度相比，统账结合的医疗保险制度具有重要的历史作用。但是随着经济、社会转型和企业转轨逐渐完成，个人账户由于当时历史背景的改变，以及建立时的仓促，存在的一些深层次问题逐渐出现，期望的功能并没有实现。目前个人账户发展存在的问题主要有以下几方面：

东莞是国内率先取消基本医疗保险个人账户的地区，2008年发布《关于建立东莞市社会基本医疗保险制度的通知》，建立全市医保统筹基金，直接将统筹基金分为了住院统筹基金和门诊统筹基金，其中，住院基金用于按规定支付参保人住院及部分特定门诊的基本医疗费用；门诊基金用于按规定支付参保人门诊基本医疗费用。具体的缴费比例如表2所示：

浅谈南太地区聚乙烯（PE）管道电熔焊接质量控制…………………………………………………… 易文明（12-175）

从中可以看出，东莞在取消个人账户后，用门诊统筹来代替了个人账户原有的门诊支付功能，基金实行全市统筹使用，用于建立面向所有人群的门诊统筹，并建立了相关的补偿机制。东莞模式提高了医保基金的使用效率，体现了医疗保险现收现付短期财务平衡的特点，有效地保证了门诊统筹基金的共济性，改革较为彻底。它同时结合较严格的社区首诊，逐级转诊及双向转诊的制度、整体统一的政府管理等政策在降低政府管理成本的同时实现了较高的产出。

 

表2 东莞市基本医疗保险职工缴费比例

  

资料来源：http：//www.dgsi.gov.cn/html/zwgk/c002001001/002001001004/2008/842.html

 

门诊统筹0.5%0.3%0.2%个人缴纳比例单位缴纳比例政府缴纳比例住院统筹无需缴纳2%无需缴纳

2.弱化个人账户，减少划入个人账户的资金

弱化个人账户主要是指减少个人账户的资金划入比例或缩小个人账户的规模，具体表现为逐步将单位按比例缴费划入在职员工的个人账户转变为定额划入或者直接减少划入资金。目前用弱化的方式对个人账户进行改革的地区主要有北京市、成都市、江门市，基本都采用了以年龄区间分阶段划拨资金进入个人账户的比例的弱化方法，但是也存在着具体措施的不同。以个人账户资金来源的计算方法进行划分，主要有以北京市为代表的比例计算法和以成都市为代表的公式计算法。

其中，北京市直接取消了单位缴费划入个人账户的形式，仅仅只将个人缴纳部分划入个人账户，根据年龄将在职参保人和退休参保人分为了五个区间，不同的区间的个人缴纳资金划入个人账户的比例不同。总体来说，参保人的年龄越小，患病风险越低，个人缴纳的费用划入个人账户的比例就越低。北京市参保人缴纳资金划入个人账户的具体比例如表3所示：

 

表3 北京市基本医疗保险个人账户资金来源

  

参保职工年龄〈35 35≤参保职工年龄〈45参保职工年龄≥45退休人员年龄〈70退休人员年龄≥70 0.8%1.0%2.0%4.3%4.8%

成都市也采用了划分年龄区间以减少个人账户划入资金的方法。不同的是，成都市的划分的年龄区间更大，在划入个人账户资金数额上采用的是公式计算法，而不是单纯的按比例划拨。统一的公式为：计算基数×2%+计算基数×比例×本人实足年龄。具体的计算公式如下表4所示：

兰德为此撰写的报告于1995年发布，长达近400页。研究报告发现，几乎没有证据表明选择可用性阻碍了GPS的商业发展以及它仍然是一种军事必需品。更重要的是，报告最后总结说，美国须明确声明，它将继续为GPS系统提供资金，并将其作为全球的黄金标准加以维护。

 

表4 成都市基本医疗保险个人账户计算公式

  

个人账户计算公式参保职工年龄〈50医疗保险月申报工资×2%+医疗保险月申报工资×0.01%×本人实足年龄50≤参保职工年龄〈59医疗保险月申报工资×2%+医疗保险月申报工资×0.025%×本人实足年龄退休人员本市上年职工平均月工资×2%+本市上年职工平均月工资×0.025×本人实足年龄（如果月退休养老金高于本市上年职工平均月工资的，以实际月退休养老金为计算基数）

而新加坡同样深受传统文化的影响，强调个人一生的财富积累，于1983年设立了医保个人储蓄账户，有效地调动了全民参加医保的积极性。而我国和新加坡同为东亚国家，“本我主义”的文化背景较为相似，结合我国国情来说个人账户制度同样也符合我国人民的传统思想观念。朱镕基也曾提到，“需要考虑中国几千年个体经济的影响，长期缺乏法制观念，没有保险观念，对好多事情还不习惯，突然一下子都变成社会统筹，观念上受不了，应该以个人账户为主。个人账户有利于职工和企业缴费，工人可以督促企业来缴。没有个人账户，很多钱就收不上来”［10］。

从以上分析可以看出，个人账户难以达到预期的约束、积累、支付目标，同时造成了医疗资源的浪费，违背了社会保险最基础的互助互济性，个人账户的额历史任务已经完成，在新时代背景下医保个人账户改革优化成为必然。

在我国之前的相关政策中，个人账户中的资金仅仅限于参保人个体在医院就诊或购买指定药店药品使用。激活个人账户主要是指在此基础上增加个人账户资金的使用范围和扩大受益人的范围。

研究告诉我们，现代的少年比半个世纪前的人身体发育提前了一二年。反映在学校里，过去高中出现的早恋现象现在初中也出现了，一般都采取含蓄的姿态，但都牵扯学生较多的精力，影响学生的学习。并且由于初中学生道德观念不成熟，法律观念淡薄，好奇心又强，若受到社会上消极因素的影响，有些学生会滑向犯罪的深渊。据有关部门统计，流氓作风问题的初犯期男为十三四岁，女为十一二岁，与青春发育期同步。这很值得教育工作者注意。

就扩大受益人的范围而言，国内很多实践中，都将个人账户的受益范围从参保人扩大到参保人的直系亲属或是指定的受益人，如重庆市、镇江市、浙江省等等。以重庆市为例，重庆市于2014年下发《关于城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围的通知》，允许其个人账户资金用于参加重庆市基本医保的亲属或指定人门诊就医或住院个人应承担的费用［16］。从重庆市的相关改革政策可以看出，该地区的个人账户已经实现了家庭成员和部分社会成员之间的互助共济，充分发挥了个人账户的作用。

就增加个人账户的使用范围而言，全国各地在实践中不断地扩大个人账户资金的使用范围，例如重庆市，苏州市、湛江市、青岛市、郑州市、南京市可以用个人账户资金来购买商业健康保险、国食健字号保健食品。成都市出台《成都市人民政府关于调整成都市城镇职工基本医疗保险个人账户划拨标准和支付范围的通知》：除了家庭成员可以共用医保卡个人账户资金，个人账户的支付范围还扩大到了体检、缴纳个体参保的基本医疗保险费，甚至健身费用等。其中，重庆市于2014年下发《关于城镇职工基本医疗保险个人账户使用范围的通知》中，增加的资金使用范围主要提到了以下几点：缴纳退休人员本人的职工大额医疗互助保险费（参保地的医疗保险经办机构从其个人账户中代扣代缴）、本人购买商业健康保险、意外伤害保险、医疗保险经办机构从其个人账户中代扣代缴、购买“食健字号”保健食品［16］。

由此可以看出，全国内诸多地区都在不断地增加个人账户受益人的范围和资金使用范围，在提高资金利用率的同时增强了个人账户资金的社会互济性，参保人个人账户的受益范围在不断地扩大，实现了家庭成员甚至是指定社会成员之间的互济，盘活了个人账户资金。

由于保健储蓄账户的局限性，参保人在遭遇大病风险时往往依然没有足够的资金来支付巨额的医疗费用。1990年7月，为了解决重大疾病带来的巨额医疗费用问题，新加坡政府推出具有社会医疗保险性质的健保双全计划来对保健储蓄计划进行补充。1994年又推出了针对部分需求较高公民的增值健保双全计划。

（二）新加坡个人账户改革发展的经验和教训

我国的医疗保险个人账户体系在建立之初受到多方面的影响，其中，新加坡的医疗储蓄账户对我国的影响最为深远。虽然新加坡与我国的医保体系均建立了个人账户，但最终的实施效果却有所不同。新加坡医疗保障体系以其投入低、效率高而著称，而我国的医疗保障体系还存在着不健全，个人账户的管理和使用效率低下［17］等问题。通过新加坡医疗储蓄账户的发展脉络可以将其经验教训归纳如下：

1.健康储蓄账户计划：免费医疗模式向个人健康储蓄模式转变

那个朝气蓬勃又有点儿忧郁的少年现在只知道醉生梦死，你跟他谈什么大道理，他都点头，你跟他说什么，他就陪你说什么，可过后，他依然过他的生活。他常找你借钱，每次都声称要还，每次都可怜兮兮，让你自己不借给他都不好意思原谅自己的心狠。易非有时候也想，弟弟是怎么了？那个忧郁善良的向南去哪儿了呢？她有时候也检讨自己，是不是自己过于优秀，让弟弟一直活在她的影子下，以至于他丧失了信心？

1984年以前，新加坡的主要医疗保险制度为英国殖民时代的旧制度，其主要特点为高福利。在高额医疗支出的压力下，新加坡不得不调整了国家的医疗保险制度。1983年2月，新加坡卫生部发布《国家健康计划蓝皮书》，蓝皮书中提到的最为重要的改革为建立强制性医疗计划—保健储蓄计划，缴费比例大约占工资的6—8%，雇主和雇员共同缴费，缴费全部计入个人账户，具体缴费情况如表5所示。

由此可见，新加坡的个人储蓄账户同样是以年龄段来进行分层，年龄越大、患病风险越高则个人账户存入资金比例越高，反之则越低。账户的存款可用于支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊检查治疗项目的费用，保健储蓄账户可以作为遗产由家属继承且免交遗产税［18］。其中，个人账户的积累功能能够实现个人财富的纵向平衡，通过年轻时的投保来为以后年老的保障做准备。这在一定程度上实现了健康与疾病、年轻与年老诸种动态因素之间的平衡，但是只是建立了个人的风险储蓄，并没有实现社会成员之间的互助共济。

 

表5 2016年新加坡各年龄段医疗储蓄账户的缴费情况［19-20］

  

存入（占工资百分比，单位：%）年龄特殊账户 医疗账户＜35岁35-45岁45-50岁50-55岁55-60岁60-65岁＞65岁缴费比例（月工资大于750新元的雇员），占工资百分比 单位：%雇主缴费17 17 17 17 13 9 7.5雇员20 20 20 20 13 7.5 5总计37 37 37 37 26 16.5 12.5普通账户23 21 19 15 12 3.5 1 6 7 8 8 9 1 0 11.5 3.5 2.5 1 10.5 10.5 10.5 10.5

2.健保双全：横向互助共济弥补个人账户纵向调节的不足

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健保双全计划是一种自愿退出的计划。除非主动退出，否则年满16周岁的新加坡公民和永久居民在其首次缴纳公积金时便自动投保健保双全计划，参保年龄上限为90岁。健保双全计划的保费从参保人或其亲属的保健储蓄账户中扣除。而健保双全计划注重社会互济和社会群体之间的平衡，在政府、企业和个人之间实现了费用的合理分担。

新加坡建立起健保双全计划是为了解决重大疾病带来的巨额医疗费用问题，这恰巧说明了个人账户并不能解决重大疾病带来的医疗负担，无法实现社会保险的互助共济。

此次旱灾表现出降雨少、来水少、蓄水少、墒情差、饮水困难程度重等特点，出现了作物干枯、河道断流、饮水困难等现象，是水文干旱、气象干旱、农业干旱的集中表现。数据显示，2009年 7月 1日—2010年 1月20日，云南省平均降水量为511.5 mm，比多年同期平均偏少207 mm，偏少了29%，打破了有气象观测记录以来同期平均降水量的最少纪录。受降水减少的影响，主要河流来水减少，部分河流甚至出现断流，使大部分地区的库塘蓄水不足，进而发生严重的农业干旱和水文干旱，造成水资源供需失衡，并最终表现为涉及降水、气温、人口、经济、供水、用水等方面因素的经济社会干旱。

新加坡个人健康储蓄账户模式是以个人账户为主的基本医疗保险模式，从其建立发展的历史演进可以看出其无法有效化解人民疾病尤其是大病风险，因此，新加坡随后不得不建立健保双全、医疗救助等相关政策进行配套，以弥补个人账户不能有效化解大病风险的现实问题。由此可以看出，医保个人账户与疾病风险化解具有内在的不一致性，因此个人账户改革是适应制度发展和人民需求的内在要求。

四、我国医保个人账户的改革路径分析

（一）个人账户改革的基本要求

1.符合我国社会保险法的要求

虽然1998年出台的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》确立了社会统筹和个人账户统账结合的基本医疗保险制度，但是2010年颁布的更高位法《社会保险法》对于社会医疗保险的规定中没有明确提出个人账户和统账结合模式，这为弱化直至取消医保个人账户奠定了法律基础。

2013年至2017年，云南铁路完成建设投资1253亿元，是上一个5年的2.2倍。沪昆高铁、云桂铁路等近800公里高铁同时开通运营，全面融入国家“四纵四横”高速铁路网。

2.符合社会保险互助共济的基本规律

互济性、强制性和福利性是社会保险的基本属性，而个人账户的改革正是要实现医疗保险的社保保险属性。从社会互助共济性出发，取消个人账户以提高医疗保险抵御化解风险的能力，实现老年群体和青年群体之间的互助共济。从社会保险的强制性出发，制度的强制性能够保证不同群体之间的医疗保障；从福利性的角度出发，取消个人账户更能够实现全民之间的福利均衡。因此，个人账户的改革符合社会保险制度的基本规律。

与此同时，我国刚好处于计划经济向市场经济改革的历史阶段，对于我国来说，单一的公有制难以适应社会主义初级阶段生产力的水平和发展需求，随着经济结构的调整和经济改革的不断推进，我国的所有制结构亟需进行变革。在国内外整体形势的影响下，我国的社会保障领域也受到了私有化浪潮的影响。个人账户从养老保险开始，逐渐引入到医疗保险，并在全国逐步建立起来。

个人账户是个人时间纵向积累，体现为个人多劳多得。而社会统筹是现收现付，是一种群体横向互助共济体制，是一种群体之间的调节，只要制度长期存在，随着经济社会发展，各个阶段的人群都能够分享经济社会发展的成果；每个时期的参保人都能够共享医疗服务改善，先进技术和设备的改进等带来的社会发展福利，符合医疗保险未来的发展和人类发展的特点。

听到投诉两个字，莫老板意识到来者不善，语气有所缓和：“消费者有消费者的权利，经销商有经销商的难处，我唯一能做的就是把情况反馈给生产厂家。不过在此之前，你必须向我提供一份发票复印件，证明防盗门确实是从我这儿买走的，没有发票我爱莫能助。另外，我马上派人去小区核实一下，请你们配合。”

（二）个人账户改革发展的路径

1.从法理上明确个人账户的产权属性，形成共识推进改革

虽然个人账户由个人使用，并且可以进行继承，但是从社会医疗保险的制度属性和要求来看个人账户内的资金并不完全属于个人，不等同于个人储蓄，因为个人账户资金的使用主体、范围、项目等方面都受到严格的限制，具有有限产权的特点。但是实际上，大多数参保人均持有“个人账户的钱属于个人”的观念，在一定程度上阻碍个人账户改革的进行。因此，需要在法理上进行学术研究和社会讨论，明确个人账户的产权属性，使参保人对个人账户的认识和了解更加全面，也为医疗保险个人账户的改革奠定群众基础，使后期改革更加顺利。

在经过法理分析和社会讨论后，在政府主导下转化为改革的内容和行动，制定清晰的计划和相应的时间表。对于已经退休的人员来说，应依然保持其之前的个人账户水平。目前在“老人老办法、新人新办法”的路径依赖下，部分地区仍然存在多维制度同时运行的情况，甚至出现一个家庭多个制度并行，如老人属于公费医疗、年轻工作者属于职工基本医保、儿童小孩属于城乡居民基本医疗保险等多个制度并行的现象。对于在职职工来说，由于医疗保险具有现收现付短期平衡的特点，设定时间点在全国统一推进改革，减少多层制度并行带来的制度运行效率低下的问题。

2.各项改革同步推进，保障水平的提高与个人账户改革同步

按要求采用自动照相功能的裂缝检测仪对裂缝进行检测，并在现场记录后裂缝部位、深度以及走向等各类参数，采取合适的比例绘制裂缝示意图，以此为灌浆压力的确定提供参考。

由于取消个人账户，把个人账户的资金变成社会统筹，从某种角度来说参保人的个人利益遭到了一定的损失，因此应通过提高保障水平和增加门诊统筹等配套改革，用来弥补取消个人账户造成的参保人损失，从而实现权利置换，有利于改革的推进［21］。

个人账户的改革与我国医疗保险统筹层次的改革是分不开的。提高统筹层次、制度整合相结合是医疗保险制度发展的内在要求。根据中央对医保制度整合进度安排，在今年我国各地逐渐实现了医疗保险制度二元的城乡统筹，即新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险在2017年基本整合为城乡居民基本医疗保险，消除了长期以来由于城乡二元导致的制度分立。与此同时，我国医疗保险更大的碎片化是统筹层次低导致的区域碎片化。由于我国医保一般实行的是市级统筹，那么意味着有上百种制度。要取消个人账户以增大社会互济性，就必须对医保的统筹层次进行改革，解决目前统筹层次碎片化的问题。

与此同时，除了统筹碎片化，要真正实现从个人账户到取消个人账户的平稳过渡，也应使门诊统筹与取消个人账户相衔接。目前我国的医疗资源大多集中在大型医院，多数民众看病时也更倾向于在大医院就诊，这使得医疗资源难以平衡的同时出现了医疗费用的高涨。因此，门诊统筹制度的完善能够在投保人的被保障水平不降低的同时满足人民的看病就医需求。

3.以传统文化为依托，实现家庭整体缴费和风险分担

对新加坡来说，新加坡政府充分实现了MSA的家庭共济，在2010年用MSA支付的6.78亿新元医疗费用中，56.00%的费用来自于患者自身MSA，其余44.00%的医疗账单则是由其直系亲属的MSA支付［22］，而我国实践也正是采用了这样的做法。由此可见，强调家庭整体责任的回归具有一定的现实依据，我国应拓宽个人账户的使用范围，将个人账户的使用者从个人拓宽到家庭，既符合我国传统文化，同时从经济风险的分担角度来说，不管是家庭中的某个成员出现疾病风险，最终的费用承担者都是整个家庭。因此，在个人账户内资金弱化和处理上，可以强化家庭整体为单位进行政策的改革落脚点，使改革更容易被接受。

五、结 语

我国统账结合的基本医疗保险模式的出现，受到当时经济、政治、文化和社会等多方面的影响，与当时的内外部环境相契合，在时代背景下具有一定的必然性。个人账户的设置，有利于调动个人缴费积极性，并监督企业为职工缴纳医疗保险费，和传统的劳保医疗保险相比具有一定优势，并为我国社会医疗保险顺利建立和医疗保险制度的转变起到了重要而积极的作用。但是随着我国经济、社会、企业体制转型逐步完成，个人账户的历史任务也已经完成，全民医保制度体系构建完成，个人账户已经难以适应当今中国的现实情况，同时存在着冲击社会医疗保险互助共济本质和社会公平的基本价值取向、制度效率低下，账户设置不能达到预期目标等诸多问题，改革个人账户已经形成基本共识，具有改革的必然性。在此背景下，我国大部分地区对个人账户的改革进行了积极的实践和探索，主要有以东莞为代表的取消个人账户，以北京市、成都市为代表的弱化个人账户，以重庆市、湛江市等为代表的激活个人账户的基本改革模式。虽然具体方式有所不同，但弱化个人账户并逐步取消、由门诊统筹逐步代替个人账户是改革发展的基本趋势。我国的医疗保险个人账户体系在建立之初受到新加坡的诸多影响，结合新加坡的有关经验与教训，从其建立发展的历史演进可以看出，医保个人账户与疾病风险化解具有内在的不一致性，这进一步证明了我国对个人账户的改革有一定的现实依据，从多角度多层次来说均具有可行性。此外，我国个人账户的改革符合法律、制度、未来发展、人民合理期望等多方面的要求，具有一定的合理性。从个人账户发展改革路径来说，应首先在法理上明确个人账户的基本属性，在群众间形成共识。其次，个人账户改革应多方联动进行，通过门诊统筹来转化个人账户的部分保障功能，以家庭为落脚点来减小改革阻力，真正体现社会保险互助互济、共建共享的本质。最后，医疗保险作为一项社会保险，对它的改革要落脚到社会保险的服务性，才能够从根本上保证广大职工的健康。个人账户作为医疗保险中的一环，它的改革将推动着我国整个医疗卫生体制的发展与进步，促进健康中国战略的实现。

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